健康证明模板

市健康申报证明申报人员填写以下内容：姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号码：手机号码：过去14天内居住地址：（如有几处，如实填写，具体到村、组）户籍地址：单位组织集体出行□个人出行□目的地：省市县（区）乡镇（街道）村（小区）出行日期：年月日（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是□否（2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状：□是□否（3）14天内家庭成员是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是□否（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是□否（5）14天内是否与发热患者有过密切接触：□是□否（6）14天内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是□否（7）出行前承诺做到：做好个人防护、不参与聚餐聚会：□是□否（8）疫情期间承诺做到：上班戴口罩、下班不外出、不参与聚餐聚会：□是□否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。申报人（签字）：村（社区）填写以下内容：（1）申报人是否14天内居住在本村（社区）：□是□否（2）本村（社区）是否有新冠肺炎患者、疑似患者：□是□否（3）村（社区）是否同意外出：□同意□不同意经办人：联系电话：村（社区）盖章医疗卫生机构填写以下内容：（1）体温：℃，体温是否正常：□是□否（2）是否有干咳、气促、乏力等相关症状：□是□否（3）申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：□是□否（4）申报人当前健康状况是否适宜出行：□是□否医生签字：联系电话：医疗卫生机构盖章填报日期：年月日◇1根据有关规定，为了您和大家健康，请如实填写本表，如隐瞒或虚假填报，将追究责任。◇2本证明申报人应于填报时间前14日内在所填报社区（村）内居住且接受管理。◇3本证明自填报之日起7天内有效。