5-5高危妊娠母儿的护理

第五章高危妊娠母儿的护理怀化市第一人民医院唐嵘教学内容高危妊娠的管理★一胎儿窘迫的护理★二新生儿窒息的护理三四学习目标【掌握】高危妊娠的范畴；胎儿窘迫的护理。【熟悉】高危孕妇的护理评估。【了解】高危妊娠及高危孕妇分管理。重点与难点重点：高危妊娠的范畴；监护措施。难点：胎儿电子监护知识。第一节高危妊娠的管理定义高危妊娠（highriskpregnancy）是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等，可能危害孕妇、胎儿与新生儿或者导致难产者。高危妊娠的范畴社会经济因素和个人因素：孕妇的年龄18岁或35岁疾病因素：（1）异常孕产史：（2)妊娠合并症：（3）妊娠并发症：（4）孕期接触致畸因素：（5）不良生活方式：处理原则预防、筛查和治疗各种引起高危妊娠的病理因素，减少孕产妇和为啥呢个人的患病率和死亡率。一般处理：增加营养、休息、加强监护病因处理：针对病因治疗产科处理：提高胎儿的耐受力、吸氧、预防早产、适时终止妊娠、产程处理护理评估病史：年龄、生育史、既往病史、早期妊娠是否用（/接触）过对胎儿有害的药物/物质身心状况：全身检查：发育、营养和精神产科检查：腹部检查、骨盆、阴道、胎心推算孕龄：描绘妊娠图：宫底高度曲线是主要曲线临产后评估：心理社会资料护理评估辅助检查：实验室检查、超声检查（22周起，BPD每周增加0.22cm）围生儿监护：听胎心胎动的监测胎动消失12~48h后，胎心消失胎儿心电图胎儿电子监护★胎儿电子监护用于连续动态监测胎心率FHR变化的同时，还可以描记胎动、宫缩对FHR的影响，通过三者间的关系评估胎儿宫内安危的情况。胎心率有以下2种变化：胎心率基线变化胎心率一过性变化胎儿电子监护胎心率基线无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率。正常情况下，胎心率有小的周期性波动称胎心率变异。波动范围正常为10～25次/分，变异频率≥6次/分胎儿电子监护胎心率一过性变化是指与子宫收缩、胎动等刺激有关的胎心率变化。有加速和减速两种情况减速又分为3种：早期减速变异减速晚期减速胎儿电子监护早期减速变异减速晚期减速预测胎儿宫内储备能力无应激实验NST20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速15次/分、持续时间＞15秒，称NST有反应型若少于3次或胎心率加速不足15次/分，称NST无反应型预测胎儿宫内储备能力缩宫素激惹实验OCTOCT阴性：FHR无晚期减速和明显的变异减速，胎动后FHR加快，说明一周内无大的危险。OCT阳性：超过50%的宫缩有FHR晚期减速，至少说明胎儿氧合状态是不理想的。如果OCT阳性伴胎动后无FHR改变，说明在慢性缺氧的基础上很容易出现代谢性酸中毒，常需立即终止妊娠。护理评估羊膜镜检查：正常羊水透明/乳白色，混有胎脂；呈黄色、黄绿色、棕黄色提示胎儿窘迫。胎儿生物物理监测：Manning评分Manning评分项目2分（正常）0分（异常）无应激试验（20分钟）≥2次胎动伴胎心加速≥15bpm,持续≥15秒＜2次胎动；胎心加速＜15bpm,持续＜15秒胎儿呼吸运动（30分钟）≥1次，持续≥30秒无；或持续＜30秒胎动（30分钟）≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）≤2次躯干和肢体活动；肌张力≥1次躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢；部分复屈羊水量羊水暗区垂直直径≥2cm无或最大羊水池直径＜2cm护理评估胎盘功能检查羊水检查磷脂类肺肌酐值肾胆红素类物质肝淀粉酶唾液腺脂肪细胞出现率皮肤孕妇血、尿雌三醇≥15mg,＜10mg胎盘生乳素（HPL)4~11mg阴道脱落细胞护理诊断知识缺乏：与缺乏有关预防、监护高危妊娠的知识有关焦虑：与担心自身的健康及胎儿的安危自尊紊乱：分娩的愿望及对孩子的期望得不到满足有关潜在并发症：胎儿生长受限、胎儿窘迫恐惧：与害怕分明过程的疼痛及担心胎儿意外有关预期目标孕妇学会自我监护，能主动参与、配合治疗。孕产妇情绪稳定，焦虑及恐惧程度减轻或消失孕产妇及胎儿无并发症出院护理措施一般护理：饮食护理，休息与活动，注意卫生心理护理：动态评估，鼓励诉说，指导应对密切观察病情：生命体征，异常症状和体征检查及治疗配合健康教育：胎动计数＞30次/12h结果评价孕（产）妇的高危因素得到有效控制，围生儿情况良好。孕（产）妇掌握了自我监护，主动配合治疗。孕（产）妇、家属乐于与医护人员沟通，情绪平稳、生活正常。孕（产）妇顺利渡过妊娠、分娩和产褥期。第二节胎儿窘迫胎儿窘迫：胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。病因母体因素胎儿因素脐带、胎盘因素临床表现症状：胎动异常体征：胎心率异常改变时胎儿窘迫最早出现的症状，始快后慢；胎儿窘迫还可导致羊水胎粪污染。处理原则急性胎儿窘迫据宫口开大及胎儿情况决定分娩方式。慢性胎儿窘迫应针对病因，据孕周、胎儿成熟度、胎儿窘迫程度及母体状况予相应处理。护理要点左侧卧位、间断吸氧严密监测胎心变化病因治疗做好术前准备、新生儿抢救准备心理护理护理诊断气体交换受损（胎儿）与胎盘血流改变有关焦虑与缺氧危及胎儿生命有关预感性悲哀与胎儿可能受损或死亡有关决策冲突与手术及胎儿安危不能预知有关护理措施一般护理：饮食、休息、会阴护理心理护理：缓解症状：急性胎儿窘迫（左侧卧位、间断吸氧、严密监测胎心变化，病因治疗，做好抢救准备）慢性胎儿窘迫健康教育：预防措施；出院指导结果评价胎儿情况改善，胎心、胎动正常孕妇能正确应对，保持良好地心态孕妇能面对胎儿死亡的现实孕妇对治疗方式作出选择，主动配合治疗和护理第三节新生儿窒息的护理新生儿窒息：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的一种紧急情况。病因胎儿窘迫胎儿呼吸道阻塞颅内出血及呼吸中枢损伤药物抑制其他临床表现轻度窒息：Apgar评分4~7分，新生儿面部与全身皮肤呈青紫色，呼吸表浅，心跳规则且有力，心率80~100次/分，对外界刺激有反应，肌张力正常，喉反射存在重度窒息：Apgar评分0~3分，新生儿皮肤苍白，无呼吸或微弱，心跳不规则且弱，心率＜80次/分，对外界刺激无反应，肌张松弛，喉反射消失。处理原则以预防为主、及时抢救早期预测及时复苏保暖监护处理原则以预防为主、及时抢救早期预测及时复苏保暖监护护理要点配合医生进行ABCDE程序复苏保暖氧气吸入小结1．妊娠期有某些并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或将导致难产称高危妊娠。2．高危妊娠监护包括胎儿生长发育监护、胎儿宫内情况监护及胎盘功能检查及胎儿成熟度检查。3．高危妊娠的护理包括一般护理、病情观察、症状护理、检查及治疗配合、心理护理及健康教育。要求同学们掌握高危妊娠的监测和管理；理解高危妊娠的处理原则和护理措施；并对高危妊娠妇女进行正确的护理评价。预习1、流产患者的类型有哪些？主要的临床表现是什么？2、流产患者的护理措施有哪些？3、何谓异位妊娠？最常见的类型是什么？第一节高危妊娠妇女的监护11醉翁亭记1．反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2．结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3．把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4．体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下《岳阳楼记》，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于《岳阳楼记》的千古名篇——《醉翁亭记》。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(1007—1072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。《醉翁亭记》就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1．初读文章，结合工具书梳理文章字词。2．朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1．学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2．以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3．教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见《我的积累本》。目标导学四：解读文段，把握文本内容1．赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写