022偏瘫上肢运动功能训练

偏瘫上肢运动功能障碍与康复训练偏瘫运动功能恢复本质的认识中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程。在康复过程中正确地判断患者运动模式所处的不同阶段，对异常的运动模式予以抑制，对丧失了的正常运动模式进行诱发训练，是偏瘫运动功能能否较好恢复的关键。错误的将中枢性瘫痪认为是肌力的丧失，用肌力的大小来评价恢复的好坏，鼓励患者单纯进行提高肌力的训练，会使训练陷入盲目性，将运动功能的恢复导入误区。偏瘫后的恢复过程Brunnstrom在总结了脑卒中患者运动障碍的规律，提出了著名的Brunnstrom圆弧。痉挛弛缓联带运动部分分离运动正常分离运动出现Brunnstrom的六阶段恢复理论弛缓Ⅰ痉挛Ⅱ联带运动阶段Ⅲ部分分离运动阶段Ⅳ分离运动阶段Ⅴ正常Ⅵ弛缓阶段特点（Ⅰ）肢体失去控制能力，随意运动消失肌张力低下腱反射减弱或消失*因为不能维持抗重力体位，容易导致患者出现肩关节半脱位。痉挛阶段的特点（Ⅱ）腱反射亢进肌张力增高联合反应出现*上肢联合反应检查方法：体位：患者取仰卧位，患侧上肢肩关节外展、外旋，肘关节屈曲，患手摸同侧耳朵，健侧上肢肩关节外展，肘关节屈曲，前臂旋前，掌心向前。测试：治疗师一手握住患者健侧腕关节，用力下压（健侧），让患者伸肘进行等长收缩，治疗师用另外一手触摸患侧胸大肌，如出现收缩即为上肢出现联合反应。联带运动阶段特点（上肢）（Ⅲ）此阶段是患者出现随意运动的初期阶段，因动作是由患者意志所引起的，所以称为随意性动作。随意性动作是按照一种固定的运动模式进行的，所以也称为半随意运动。这种动作模式限制着上、下肢动作的多种组合，影响患者的日常活动。联带运动阶段特点（上肢）屈肌联带运动伸肌联带运动肩胛带上抬、后撤前突肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲伸展部分分离运动阶段特点（上肢）（Ⅳ）肩关节伸展肘关节屈曲，手摸脊柱（距离脊柱小于5cm）。肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲不得小于60度，肩关节内收，外展不得大于±10度，肘关节屈曲不得大于20度）。肘关节屈曲，前臂旋前（前臂不得离开躯干，肘关节屈曲90度±10度范围之内，旋前大于50度）。部分分离运动阶段特点（上肢）上肢逐渐摆脱联带运动固定模式的控制，出现了新的运动组合，这是运动功能改善的标志。当患者能完成上述三种动作中的第一项，就证明其功能已经进入部分分离运动阶段。此时训练方案的设计应以围绕着如何诱发出更复杂的分离运动模式和多种运动模式组合的选择性运动为原则。分离运动阶段（上肢）（Ⅴ）肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲小于20度，肩关节外展大于60度）。肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲下于20度，肩关节屈曲大于130度）。肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前（肘关节屈曲小于20度，肩关节屈曲大于60度，旋前大于50度）。正常阶段特点（上肢）（Ⅵ）上肢运动功能接近正常水平，其中主要指运动的速度和协调性。*评价上肢运动速度的方法：患者肘关节屈曲，手与耳同高，以最快速度伸展肘关节，上举上肢，反复10次。然后与健侧对比，所需时间要求在健侧的1.5倍以下（先做健侧）偏瘫异常运动模式原因及对患者ADL的影响痉挛联合反应代偿动作上肢联带运动紧张性迷路反射感觉障碍对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射抓握反射平衡反射（一）偏瘫后的痉挛模式肢体的痉挛模式上肢－屈曲痉挛为主。肩胛带－上抬,后撤。肘关节－屈曲。前臂－旋后。腕关节－掌屈。手指－屈曲。痉挛实际上痉挛是可逆转的运动特征，是异常活动强化的结果。Bobath用以下六点组成控制痉挛的基础训练：（1）抗痉挛肢位的应用（2）患侧负重（3）躯干旋转（4）患侧上肢伸展（5）肩向前伸（6）正确的训练方案（二）联合反应1921年Riddoch和Buzzard以及1970年的Brunnstrom曾为偏瘫患者中常见的联合反应下定义：因随意性的用力或反射刺激，当身体某部分活动时出现与运动无关部分或身体更大范围的活动或呈姿势被固定的异常变化。Walshe曾指出：联合反应破坏了随意控制，是一种从抑制中被解放的姿势反应。联合反应是在肢体丧失运动功能时引起的，是不能通过意志控制而改变的。联合反应对偏瘫患者的影响造成患者上肢、下肢痉挛加重，肢体被强制在固定的肢位上难以完成功能上需要的动作。如穿鞋时踝关节跖曲、内翻、下肢伸展导致动作不能完成。如果上肢经常处于屈曲位，会导致关节挛缩，影响上肢功能改善。影响上肢、下肢的平衡反应，造成全身平衡功能障碍。加重痉挛，影响运动功能改善。（三）代偿动作代偿是通过另一部分较大的活动来抗衡缺损的异常状态。偏瘫患者由于一侧肢体功能的丧失和低下，利用健侧的随意运动来实现功能性目标从而形成代偿。代偿可导致比最初损伤更大的功能丧失，因此在偏瘫患者的康复治疗中，要注意预防代偿动作的出现，尽可能最大程度的利用正常运动模式进行训练。代偿动作对偏瘫患者的运动功能影响动作不对称重心转移至健侧重心转移能力降低稳定性降低出现身体中线向健侧便移的异常感觉平衡反应受到抑制运动功能进一步降低（四）上肢联带运动是一种病理性的异常运动模式。两种类型：上肢屈肌联带运动、上肢伸肌联带运动对运动功能的影响：（1）由于上肢屈肌联带运动的影响，肩关节屈曲时伴随着外展、外旋、所以手摸头部有困难，造成上肢不能完成梳头、洗脸、刷牙等动作。（2）由于肩关节屈曲伴随肘关节的屈曲和前臂的旋后，因此不能完成各个方位的取物。（3）当上肢伸展时，由于受到伸肌联带运动束缚，肘关节不能完成屈曲动作，所以穿裤子、洗澡、上厕所等需要肩关节伸展、肘关节屈曲的动作都不能做。（4）上肢屈肌联带运动造成腕关节的掌屈和手指屈曲，所以取物功能丧失。（五）紧张性迷路反射是患者头在空间位置变化引起，是脑干水平的反射。出生后4个月以前是阳性反应为正常，4个月后应随神经反射发育的进展而被抑制。临床特征：仰卧位——全身伸肌张力增高，头后仰，脊柱伸展，肩关节后撤，四肢伸展。俯卧位——全身屈肌张力增高，如患者有严重的伸肌痉挛，则屈肌张力不高，常以伸肌紧张程度减弱的方式表现出来。紧张性迷路反射对偏瘫患者的影响长时间使用轮椅，躯干屈曲，看周围事物不得不将头抬起，颈部伸直导致下肢肌张力增高，髋关节伸展，臀部向前滑动，膝关节伸展，脚从踏板滑落，造成左右不对称的半卧位姿势。进行翻身动作时，由于颈部伸展，导致伸肌张力增高，一侧下肢不能完成前倾动作，难以完成翻身动作。站立时，头向后伸，下肢伸肌张力增高，肩和躯干后伸，膝关节过伸展不能屈曲，加之踝关节跖屈内翻，造成异常的运动模式。步行时，同样因伸肌张力的影响，下肢屈曲困难，患者向前迈步困难。（六）对称性紧张性颈反射是脑干水平的反射，通过颈部肌肉和关节的屈曲而引起的。该反射在出生6个月以后消失。颈部伸展时——上肢肌张力增高，下肢屈肌张力增高。颈部屈曲时——下肢肌张力增高，上肢屈肌张力增高。对称性紧张性颈反射对偏瘫患者的影响卧床取半卧位，头和躯干下面枕头过高或轮椅坐位呈屈曲位，则患者下肢伸肌、上肢屈肌张力增加。患者从仰卧位坐起，由于抬头动作而导致下肢肌张力增高，动作难以完成。步行时患者低头看地面，造成下肢肌张力增高，患侧支撑相，膝关节出现过伸，在摆动相髋、膝关节不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，联合反应又通过头的位置得到强化。患者从床转移到轮椅，由于抬头，上肢伸展支撑床面，造成患侧下肢屈肌张力增高，膝关节屈曲，足不能着地，使患侧不能负重。（七）非对称性紧张性颈反射是脑干水平的反射，通过颈部肌肉和关节的牵张而引起的。当头部旋转时，面部朝向的一侧，上、下肢伸肌张力增高；头后部朝向的一侧，上、下肢屈肌张力增高。正常发育时，该反射应在出生6个月以后消失，偏瘫患者因与对称性紧张性颈反射同样的原因（神经失抑制）而被释放出来。非对称性紧张性颈反射对偏瘫患者的影响患者上肢伸展时，用力将脸转向患侧。如果不将脸转向患侧，肘关节就不能伸展。上肢屈肌痉挛者，但当脸转向患侧时，肘关节不能完成屈曲动作。当进行吃饭、洗脸、梳头时上肢屈曲，面部必须向健侧转动，而影响日常活动。下肢肌张力低下者，在辅助下站立时往往脸朝向患侧，使下肢的伸展得到强化，这种姿势会影响正常的平衡反应。（八）抓握反射是由于手掌和手指掌侧的触觉、本体感觉受到刺激而引起手指屈曲、内收的抓握动作。正常婴儿出生时出现，随着随意抓握动作的发育而消失。偏瘫患者由于原始反射失抑制状态而被释放。抓握反射对偏瘫患者的影响患者手中无论放何物，都会引起肘关节、腕关节和手指的屈肌张力增高。对于手指屈曲痉挛的患者，治疗师往往为其设计矫形器或将毛巾卷让其抓在手中，以固定手指于伸展为，反而加重痉挛。早期：治疗师为让患者练习抓握动作，设计抓网球或带刺激的橡胶圈，反而影响手的伸展功能。痉挛期：训练中为了利用自我辅助的方法，双手交叉，易引起抓握反射，难以完成动作。部分患者已经掌握手指随意伸展的运动共能，但要将手中物品放开时则显得困难。（九）平衡障碍脑皮质水平的反应对偏瘫患者的影响：（1）坐位平衡正常者，身体重心发生变化将会出现头部、胸部向重心偏移的对侧调整，同时出现上下肢的伸展，外展，以维持坐位姿势，但偏瘫患者不能独立维持坐位。（2）立位时出现相应方向的迈步。（3）由于害怕跌倒，全身痉挛加重。（4）容易忽略平衡的重要性，导致外伤。（十）感觉障碍分为躯体感觉障碍和内障感觉障碍，其中躯体感觉障碍对偏瘫患者的运动功能影响较大。患手不能判断所持物体的形状、温度等，影响生活。偏瘫急性期的上肢运动功能康复训练（1）良肢位的设计（2）肩关节的被动关节活动度维持训练（3）手关节的被动关节活动度维持训练良肢位的设计仰卧位：患侧肩关节下方垫一枕头，使肩胛骨向前突；上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。患侧卧位：患侧肩胛带向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。健侧卧位：患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲约90度，下面用枕头支持，健侧上肢可以自由摆放。肩关节被动关节活动度维持训练目的：预防肩关节挛缩、肩周炎、肩手综合征、肩关节半脱位等合并症的发生。方法：（1）弛缓期活动度范围控制在正常50%。（2）活动前充分活动肩胛胸廓关节。（3）做肩肱关节屈曲、外展运动时，一手扶上肢、另一手扶持肩胛骨，按肩肱关节与肩胛胸廓关节2：1的运动比例配合向前上方运动，在肩关节运动过程中要将肱骨头向关节窝内按压，预防肩关节半脱位。（3）进行肩关节内、外旋运动时，一手固定肱骨近端，一手固定腕关节在90度范围内活动。手关节的被动关节活动度维持训练目的：预防掌指关节伸展位的挛缩。预防腕关节与指指关节屈曲挛缩。预防拇指关节挛缩，促进拇指运动功能。方法：（1）全关节活动范围运动。（2）腕关节的背伸运动，一手固定腕关节，一手扶持手掌部。（3）拇指运动要充分。（4）掌指关节被动训练，一手固定腕关节，一手进行上肢功能训练法肩胛带控制训练抑制上肢痉挛训练上肢分离运动诱发训练磨砂板训练手指屈曲痉挛抑制法肩胛带控制训练肩胛骨运动训练肩胛骨负重训练关节压缩训练肩胛带抗阻力训练肩胛骨运动训练目的：（1）提高肩胛胸廓关节运动功能（2）矫正肩胛骨后撤、下沉的异常姿势（3）缓解上肢痉挛方法：（1）肩胛胸廓关节被动运动（2）健手搭患肩，肩关节向鼻子方向移动。（3）伸肘伸腕支撑，进行上下移动。肩胛骨负重训练目的：（1）提高肩胛骨控制能力（2）缓解上肢的痉挛方法：（1）伸肘、伸腕支撑，前后重心移动。（2）后支撑训练（3）膝手位支撑训练关节压缩训练目的：（1）提高患侧肢体负重能力（2）改善本体感觉障碍方法：（1）俯卧位，屈肘支撑，抬头（2）自我伸肘伸腕支撑加压训练肩胛带抗阻力训练目的：（1）提高肩胛骨周围的肌肉力量控制（2）抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转（3）改善肩关节半脱位方法：（1）肩关节屈曲抗阻训练（2）肩关节外展抗阻训练（二）抑制上肢痉挛训练法抑制痉挛模式的被动运动上肢