对比剂肾病.

对比剂肾病绍兴市人民医院肾内科沈水娟对比剂肾病（CIN）概况定义发病机制高危因素对比剂的选择预防措施对比剂概述造影剂（又称对比剂，contrastmedia）是为增强影像观察效果而注入（或服用）到人体组织或器官的化学制品。这些制品的密度高于或低于周围组织，形成的对比用某些器械显示图像。用于X线（包括CT）检查的对比剂主要是碘对比剂，用于MRI检查的对比剂主要是钆对比剂。对比剂概述：碘对比剂离子型——副反应发生率高，机体的耐受性差单酸单体：泛影葡胺单酸二聚体：碘克沙酸非离子型——较离子型毒副作用小单酸单体：碘海醇（欧乃派克）、碘帕醇（碘必乐）、碘普胺（优维显）等单酸二聚体：碘曲仑、碘克沙醇按渗透压分类：高渗、低渗、等渗临床应用的对比剂类型分子结构名称含碘量（mg/ml）渗透压（mOsm/kg.H2O低渗离子型二聚体甲基葡安碘克酸320580碘克沙酸葡胺钠（海赛显）320580低渗非离子型单体碘帕醇（碘必乐）300616碘海醇（欧乃派克）300640碘佛醇320645碘葡罗胺（优维显）300610高渗离子型单体异泛影葡胺3251843泛影葡胺3061530等渗非离子型二聚体碘曲伦300320碘克沙醇（威视派克）320290研究显示对比剂对肾脏的损伤，高渗对比剂大于低渗，低渗对比剂又大于等渗碘对比剂肾病高发病率CIN在药物性急性肾损害中高居第二位。CIN是院内获得性急性肾损害的第三大原因。CIN在一般造影人群中的发生率为1-6%，在高危人群中的发生率可达30-70%CIN发生率2%19%21.20%35%38%0%5%10%15%20%25%30%35%40%一般人群接受PIC的AMI肾移植潜在肾功能损伤糖尿病Kidneyintsuppl2006(100):s11-5碘对比剂肾病高消费美国的统计资料表明每年在上百万接受放射造影操作的病人中，约有15万人发生CIN，其中至少1%的病人需要接受透析治疗，由此直接增加的经济支出每年约为3200万美金。另外不需要透析的CIN病人,由于延长了住院时间，每年增加医疗费用约1.48亿美金。碘对比剂肾病高死亡率CIN的病死率高达34%，而年龄匹配、接受造影剂但未发生CIN的对照组的病死率为7%。PCI后的造影剂相关急性肾损伤051015202530354030天3年无CI-AKICI-AKI02468101214161830天3年无CI=AKICI-AKIST段抬高的心肌梗塞患者中，CI-AKI的发生率16.1%（479/2968）总体不良事件发生率死亡率CI-AKI是NACE、MACE、非冠脉旁路移植术主要出血和死亡的独立预测因子EurHeartJ.2014Jun14;35(23):1533-40.对比剂肾病指南2010年欧洲泌尿系统放射学会（TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology，ESUR）对比剂安全委员会（TheContrastMediaSafetyCommittee,CMSC）对1999年对比剂肾病（Contrastmedium-inducednephropathy,CIN）指南进行更新，并于2010年10月在CMSC会议通过。EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541对比剂肾病（CIN）概况定义发病机制高危因素对比剂的选择预防措施定义血管内注射对比剂后三日内出现肾功能损伤，血清肌酐值升0.5mg/dl(44umol/L)或比基础值升高25%,需排除其他原因。延用1999年CMSC对CIN的诊断标准EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541定义－绝对值或相对值?由研究者认为肌酐增加量不适于肌酐基线值正常的患者SCr从0.6mg/dl升高至0.75mg/dl（52.8－66umol/L，升高25％），不具有临床意义。EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541肌酐绝对值升高比相对值升高对诊断CIN更有意义对比剂肾病（CIN）概况定义发病机制高危因素对比剂的选择预防措施发病机制1、肾脏血流动力学紊乱造影剂可以引起短暂的血管收缩，引起GFR的下降2、肾小管的毒性损伤对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态导致的缺血缺氧的继发性损伤3、肾小管阻塞4、氧自由基损伤5、免疫因素SolomonR.KidneyInt，1998，53：230-242对比剂肾病（CIN）概况定义发病机制高危因素对比剂的选择预防措施患者相关的危险因素动脉内注射对比剂，eGFR小于60ml/min/1.73m2静脉内注射对比剂，eGFR小于45ml/min/1.73m2已知或疑似急性肾衰竭合并以下情况糖尿病肾病充血性心力衰竭（NYHA3-4级）或低LVEF（左室射血分数减低）近期心肌梗死（＜24小时）操作前后低血压脱水主动脉内球囊反搏低红细胞压积年龄超过70岁合并使用肾毒性药物EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541患者相关的危险因素CKD是CIN最重要的危险因素，且是独立危险因素MDRD公式：涉及SCr、年龄、性别、种族；不适于肾功能不稳定、饮食异常、严重肝病患者CKD-EPI：可能更准确而替代MDRD公式EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541GFR计算的软件患者相关的危险因素易发生AKI（肾功能不稳定的患者）列入CIN的危险因素CKD3b、4、5期患者(eGFR45ml/min)的患者进行增强CT检查，有发生CIN的危险EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541CKD预后评估表PrognosisofCKDbyGFRandAlbuminuriaCategories:KDIGO2012AlbuminuriaCategories,DescriptionandRangeA1A2A3normaltomildlyincreasedmoderatelyincreasedseverelyincreased30mg/g3mg/mmol30-299mg/g3-29mg/mmol300mg/g30mg/mmolGFRCategories,DescriptionandRange(mL/min/1.73m2)G1normalorhigh90G2mildlydecreased60-89G3amildlytomoderatelydecreased45-59G3bmoderatelytoseverelydecreased30-44G4severelydecreased15-29G5kidneyfailure15肾功能不全是公认的最重要的独立危险因素肾功能正常发生ClN者平均为3%Cochran等证明肾病基础的病人发生ClN的危险性是其他人的6.6倍。ClN的发生率随原有血肌酐水平的上升而增加，Scr为1.5~1.8mg/dl者造影后ClN发生率为4.7%Scr为2.0~2.4mg/dl者，ClN发生率为14.3%Scr为2.5~2.9mg/dl者，ClN发生率为20%。RichMW，CreceliusCA，ArchInternMed，1995，150：1237-1242.当Scr5mg/dl时，50%病人发生不可逆转CIN。SolomonR.KidneyInt，1998，53：230-242糖尿病是CIN的独立危险因素DM是肾脏缺血缺氧的病理基础，是促进CIN的危险因素。Lautin等报道无DM无肾损害的病人中，ClN发病率为2%；仅有DM的CIN发病率为16%；DM合并氮质血症病人ClN发生率38%；DM病人血肌酐4.5mg/dl时,CIN发病率高达100%，同等肌酐水平非DM患者，CIN的可能性为60%。RudnickMR，BernsJS，CohenRM，etal.SeminNephrol，1997，17（1）：15-26.低渗高渗观察1196例患者使用低渗或高渗造影剂发生对比剂肾病RICr＞1.5mg/dlSolomonR.KidneyInt，1998，53：230-242CIN的危险因素11.713.620.9354.50102030405060ABCDCIN发生率A冠心病B冠心病＋高血压C冠心病+高血压+糖尿病D冠心病+高血压+糖尿病+肾功能不全临床肾脏病杂志，2007，7（2）：67－68CIN的危险因素-年龄3.4511.5202468101230-59岁60岁及以上CIN发生率临床肾脏病杂志，2007，7（2）：67－68KidneyInternational(2006)69,S11–S15对比剂操作相关的危险因素动脉内注射对比剂高渗对比剂大剂量对比剂数天内多次应用对比剂EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541对比剂操作相关的危险因素肾动脉水平以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生CIN风险明显增加增强CT静脉用药比动脉用量少，肾脏对比剂浓度也相对降低EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541对比剂肾病（CIN）概况定义发病机制高危因素对比剂的选择预防措施对比剂肾病作为急性肾损伤的一种形式已成为临床医师和实验室研究人员关注的热点问题。因为可准确判断肾脏受损时间，可进行早期诊断和干预性治疗，与其它原因所致急性肾损伤不同。对比剂类型的选择尽管证据仅来自CKD患者动脉应用对比剂的观察，仍认为高渗对比剂是CIN的危险因素CMSC以往的指南有CIN风险的患者使用低渗或等渗对比剂，2011年指南对此观点未做修改EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541对比剂的应用途径静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率动脉应用对比剂存在CIN风险的患者，静脉给药可降低CIN的发生率CMSC结论EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541对比剂的剂量CIN发生与对比剂的剂量密切相关，在所有患者中都应避免过量使用对比剂推荐的标准剂量以对比剂含量（碘1克）适合于（或等同于）eGFR1ml/min，或对比剂容量/肌酐清除率比值3.7EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541对比剂的剂量没有绝对的安全剂量，对于高危患者即使少量的对比剂也可能导致CIN对于所有患者均应选择对比剂的最小剂量用于临床诊断EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541对比剂应用间隔时间CMSC认为在临床工作中，对推荐血管内注射对比剂的最佳间隔时间至关重要理想的间隔时间为2周，这是AKI恢复所需时间如果不能间隔2周时间，应在临床允许的情况下尽可能延长间隔时间EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541对比剂肾病（CIN）概况定义发病机制高危因素对比剂的选择预防措施CIN预防措施建议的强度等级等级含义Ⅰ级证据和/或共识：治疗或操作有利、有用、有效Ⅱ级有争议的证据和/或零散的观点，涉及治疗或操作有用性或有效性Ⅱa证据/观点倾向于有用或有效Ⅱb证据/观点很少涉及有用性/有效性Ⅲ级证据或共识：治疗或操作并非有用/有效，并且在某些场合有害EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541CIN预防措施的证据水平水平含义A数据来自多个随机临床试验或荟萃分析B数据来自单中心随机临床试验或大样本非随机试验C专家的观点和/或小样本研究、回顾性研究、等级资料EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541择期影像学检查需监测肾功能状态