卒中相关性肺炎的诊治及预防

卒中相关性肺炎诊疗及预防陆军总医院干部病房二科杜玉国•卒中(cùzhòng)相关性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）:是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症.•含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症•2003年德国科隆大学附属医院Hilker等提出•发病群体为卒中患者•与卒中后机体的功能障碍密切相关HilkerR,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine.Stroke.2003;34:975–981.§卒中相关性肺炎概念社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)、医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）、卫生保健相关性肺炎（healthcare-associatedpneumonia，HCAP)呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)。相关的几个概念：卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中华内科杂志.2010;49(12):1075-1078专家组来自：神经内科呼吸科ICU§中国专家共识Stroke.2015Aug;46(8):2335-40.§最新的欧洲专家共识DiagnosisofStroke-AssociatedPneumonia:RecommendationsFromthePneumoniainStrokeConsensusGroup.我国每年卒中新发病例约250万，而且呈上升趋势每年因卒中死亡人数超过150万我国每年死于SAP的人数超过50万卒中急性期死亡患者中，约1/3死于肺部感染美国每年因SPA的支出约为4.5亿美元§SAP危害肺部感染28.08%急性肾衰19.18%中枢性衰竭29.45%死亡原因患者一般状态：年龄：≥65岁，每增加1岁，SAP发生率增高20%。性别：男性比女性更易并发SAP。吸烟：吸烟者更易并发SAP。肺部基础病变：COPD、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核全身情况：糖尿病营养不良低蛋白血症§SAP风险评估:§SAP相关研究进展——出血性卒中更易发生SAPKleinigTJ,etal.Suppressoonofinflammationinischemicandhemorrhagicstroke:therapeuticoptions.CurrOpinNeurol,2009,22(3):294-301.1.卧床时间更长2.接受侵袭性操作更多有关3.出血性卒中更易引起全身抑制SAP相关风险研究——后循环卒中是否更易发生SAP?FinlaysonO,etal.Canadianstrokenetwork;strokeoutcomeresearchcanada(SORCan)workinggroup.riskfactors,inpatientcare,andoutcomesofpneumoniaafterischemicstroke.Neurology,2011,77(14):1338-1345.•后循环卒中患者发生SAP的风险显著高于前循环卒中患者,其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。•加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP风险并无显著差异。Yuan等荟萃分析发现23个脑卒中患者肺部感染的危险因素的前5名，根据OR值的顺序排列（95%置信区间），如下：1.多椎基底动脉脑卒中22.99（4.04，130.83）2.国立卫生院卒中量表评分（NIHSS）大于15分14.63（8.54，25.08）3.机械通气10.20（7.15，14.57）4.使用鼻胃管9.87（6.21，15.70）5.吞咽困难7.50（2.60，21.65）SAP风险:卒中病情相关因素Riskfactorsforlunginfectioninstrokepatients:ameta-analysisofobservationalstudies.ExpertRevAntiInfectTher.2015;13(10):1289-98.HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.•研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎•脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍•SAP≠吸入性肺炎SAP风险:卒中病情相关因素MeiselC，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.NatRevNeurosci，2005，6:775-786SAP免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征（CNSinjuryinducedimmunodepression，CIDS通过神经内分泌免疫网络SAP特点发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和/或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差外源性感染:交叉感染环境感染内源性感染:口腔与咽部鼻腔与鼻窦胃肠道血流感染§SAP感染途径CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884常见上呼吸道定植菌§SAP感染途径05101520253035404550G-性菌厌氧菌金葡菌混合感染49%16%12%22%El-Solh,AA,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare.2003;167,1650–1654.军团菌等非典型病原体未检出SAP吸入性肺炎病原学55.3%17.1%26.5%0%10%20%30%40%50%60%G-细菌G+细菌真菌刘瑞华,等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点.临床神经病学杂志.2014；27（1）:53-55山西医科大学第二医院167例SAP患者培养出16种病原菌§SAP病原学SAP诊断2014年9月在英国曼彻斯特举行会议，共识主要内容如下：（1）建议将卒中患者在发病后7天内并发的一系列下呼吸道感染统称为卒中相关性肺炎（stroke-associatedpneumonia，SAP）（2）建议采用改良的美国疾病预防控制中心肺炎诊断标准（简称为CDC标准）作为SAP的诊断标准：疑诊标准，重复多次胸部X线（CXR）检查始终缺乏典型的肺炎表现，但符合改良CDC标准中的其他项目确诊标准：符合改良CDC标准中的所有项目，包括CXR具有典型的肺炎表现至少符合下列标准中任意1项:1.无其他明确原因出现发热(体温38℃)2.白细胞减少(≤4000mm3或≥12000/mm3)3.年龄≥70岁老人,无其他明确原因出现意识状态改变并且至少符合下列标准中任意2项:1.新出现的脓痰,或24h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加2.新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率25次/min)3.肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音4.气体交换障碍[如低氧血症(PaO2/FiO2≤240),需氧量增加]并且≥2次连续胸片至少具有下列表现中任意1项:新出现或进展的持续性浸润性病变、实变或空洞形成注:既往无心肺基础疾病患者,单次胸片具有上述表现中任意1项即可非机械通气的卒中患者SAP诊断标准(改良的CDC标准)非机械通气的卒中患者SAP诊断标准(改良的CDC标准)（3）白细胞计数（WBC）和C-反应蛋白（CRP）检测对于SAP的诊断价值有限；（4）目前尚无充分证据支持降钙素原（PCT）等其他生物学标记物检测应用于SAP的诊断。近期国内研究显示血清ＰＣＴ、ＣＲＰ及Ｆｉｂ均与ＳＡＰ的严重程度呈正相关，即肺炎感染越重、合并症越多、死亡率越高、上述３个指标升高的越明显。SAP的诊断Stroke.2015Aug;46(8):2335-40.柳立岩等血清降钙素原、Ｃ反应蛋白及纤维蛋白原检测在脑卒中相关性肺炎中的临床意义。贵州医科大学学报，2016（7）826-828混合感染多见，厌氧菌占一定比例病情迁延、易反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差病原学诊断难度较大尽可能积极采用病原学诊断方法区分细菌污染与病原菌，细菌定量培养阈值：气管内吸引物（106CFU/ml）肺泡灌洗（104CFU/ml）保护性毛刷采集下呼吸道标本（103CFU/ml）§SAP病原学诊断积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压脑积水——脑室引流清除血肿针对性的抗感染治疗保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理营养支持与维持水电解质平衡SAP治疗原则SAP经验性抗感染治疗药物选择疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整疗效判定①白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析②重症肺炎：胸部x线改善常滞后临床指标，判断临床改善价值有限方案调整①通常在48—72h内临床改善，此时不调整②已经行病原学检查，72h后据病原学降阶梯选用窄谱抗生素推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌：10一21d1.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.