2013抗血小板治疗中国专家共识

2013抗血小板治疗中国专家共识铜陵市人民医院心内科周杰内容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题内容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题目的：推进我国抗血小板治疗的规范化范围：现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容内容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物沙雷格酯Vorapaxar内容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题慢性稳定性心绞痛临床推荐：(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)临床推荐：(1)所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。(3)需用血小板GIPlIb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。(4)计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。CURE研究显示NSTEMI/UA药物治疗患者显著的临床净获益急性冠状动脉综合征(STEMI)临床推荐：(1)立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。(2)使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄75岁），维持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg/d，至少12个月；②发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300-600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月急性冠状动脉综合征(STEMI)(3)需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；②高危险或转运PCI患者。(4)对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。COMMIT/CCS2研究STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险死亡相对危险降低7%死亡/心梗/卒中相对危险降低9%事件率%ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.15.021.70510152025动脉闭塞、死亡或心梗(%)安慰剂＋ASA氯吡格雷＋ASAP=0.00000036OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更好安慰剂更好n=1752n=173936%OddsReductionCLARITY研究:氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低溶栓STEMI患者2-8天的动脉闭塞/死亡/再梗风险NEJM2005;352:1179~1189冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI)临床推荐：(1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持。(2)接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。(3)无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。400抗血小板治疗用多久？PCI术后持续治疗12个月降低患者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累积事件率31%RRRp=0.002随机分组后时间（天）ab标准治疗‡TheCUREInvestigators.LancetAugust2001†至12个月‡包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷+标准治疗‡a：从随机分组至PCI的时间（中位数10天)b:PCI后30天终点事件：死亡/心梗PCI-冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG)临床推荐：(1)CABG前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用。(2)CABG后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；④PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。ACS患者应用新型P2Y12受体抑制剂临床推荐：(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；(2)在年龄≤75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。TRITON-TIMI-38研究：普拉格雷较氯吡格雷显著降低ACS患者PCI术后缺血性事件发生率1050事件率普拉格雷氯吡格雷普拉格雷氯吡格雷主要疗效终点*重要安全终点**（天）4500601201802403003603904203302702101509030（%）*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中**与冠脉桥血管无关的TIMI大出血HR=1.32P=0.03HR=0.81P＜0.00112.1%9.9%2.4%1.8%行PCI的ACS的患者13,000例15个月TIMI大出血生命危险非致死性致死性颅内出血HR0.321.521.254.191.12P0.030.010.230.0020.74NNH=167事件率（%）15个月时TIMI出血终点（N=6716）（N=6741）1.82.40.91.40.91.10.10.40.30.3TRITON-TIMI-38研究：相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件PLATO研究:替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率氯吡格雷9291852183628124665050964047替卡格雷9333862884608219674351614147360300240180120600891011121323456710累积发生率（%）替卡格雷氯吡格雷11.79.8HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P0.001发生风险的人数随机后的天数16%复合终点：心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中PLATO研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异事件率（%）/年PLATO大出血TIMI大出血输入红细胞PLATO生命危险/致死性出血致死性出血P值:NS冠心病特殊人群的抗血小板治疗(高龄患者≥75岁)临床推荐：(1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。(3)使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂需严格评估出血风险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂(PPI)。冠心病特殊人群的抗血小板治疗(非心脏外科手术围术期)临床推荐：(1)择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后。(2)围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。(3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。(4)根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。慢性肾脏疾病冠心病特殊人群的抗血小板治疗(慢性肾脏疾病)临床推荐：(l)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。(3)对严重肾功能不全（GFR30ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂需减量。冠心病特殊人群的抗血小板治疗(心力衰竭)临床推荐：(1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d。(2)不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。(3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。内容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题非心原性卒中临床推荐：(1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75~150mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。(2)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100~300mg/d)。ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者13.517101417.821.4898100510152025既往心肌梗死急性心肌梗死既往卒中/TIA急性卒中其他363836922每1000例患者受益平均治疗时间（月）271290.722P值0.0010.0010.0010.0090.001校正后的血管事件发生率％阿司匹林安慰剂AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-8625阿司匹林1,2氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防/年/1,000名患者*心肌梗死,缺血性脑卒中,血管性死亡**根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件*的发生1,2.与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.P0.05CAPRIE研究心原性卒中(心脏瓣膜病)临床推荐：(1)合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。(2)对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。(3)对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。心