第5章-护理管理与质量持续改进修改后

1第五章护理管理与质量持续改进（评审要点合计：403评价要素合计：1006）一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评价要素检查方法依据5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。1.有护理组织管理体系架构图。□有□无2.院长或副院长参加护理管理专题会议：⑴有会议记录□有□无⑵每半年至少一次□是□否⑶有会议纪要□有□无3.有全院年度护理管理目标。□有□无4．有本院各层次护理管理岗位配置标准，包括：⑴护理部主任岗位配置标准。□有□无⑵科护士长岗位配置标准。□有□无⑶护士长岗位配置标准。□有□无5.有下列护理管理人员岗位职责，包括：⑴护理部主任岗位职责。□有□无⑵科护士长岗位职责。□有□无⑶护士长岗位职责。□有□无6.护理管理人员分工明确。□是□否评审要点：2评价要素：121.资料查阅：⑴到护理部查看以下材料：有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导，⑵有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三年记录及纪要。⑶查看三年全院年度护理管理目标。⑷有本院各层次护理管理岗位配置标准（护理部主任、科护士长、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、科护士长、护士长）分工明确。【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。□有□无2.护理部对科护士长、护士长履职考核记录。□有□无评审要点：1评价要素：21.资料查阅：到人力资源科查看对护理部主任履职考核记录，到护理部查看对科护士长和护士长履职考核记录。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。1.有医院支持保障政策措施。□有□无Ⅹ52.护理垂直管理模式。□是□否3.健全的护理质量管理控制体系。□有□无1.调查访谈：访谈院长、分管院长、护理部主任、至少两名科护士长、护士长。2评审标准评审要点评价要素检查方法依据评审要点：1评价要素：7【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.有护理工作中长期规划。□有□无2.有护理工作年度计划。□有□无3.规划、计划与医院总体规划相一致。□是□否4.规划、计划与医院护理发展方向相一致。□是□否5.相关人员知晓规划、计划的主要内容。□是□否评审要点：2评价要素：51.资料查阅：查看相关资料。2.调查访谈：访谈护理部、科护士长、护士长、护士各1名知晓情况。【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。1.有落实中长期规划、计划的保障措施。□有□无2.有年计划。□有□无3.有季度安排。□有□无4.有月重点。□有□无5.年度工作总结。□有□无6.年度计划完成率≥90%。□是□否评审要点：1评价要素：61.资料查阅：查看护理部规划、计划内容中的保障措施是否符合实际并得到落实。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。1.对规划、计划完成情况有：⑴跟踪、考核□有□无⑵分析、评价□有□无⑶有改进措施□有□无2.护理工作得到持续改进。□是□否评审要点：1评价要素：41.资料查阅：查看护理部规划、计划完成情况的跟踪、考核、分析、评价，持续改进措施，体现护理工作持续改进。5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。1.护理垂直管理体系的工作方案。□有□无2.方案中有逐步实行分管院长领导下的护理部主任-科护士长-护士长三级管理。□是□否评审要点：1评价要素：21.资料查阅：查看三级管理的相关文件或聘文。2.实地访视：现场查看医院对实施护理垂直管理。5.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【B】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。1.护理人力资源管理包括：⑴岗位调配□有□无⑵职称晋升□有□无⑶职务聘任□有□无2.有绩效考核分配方案。□有□无3.有实施记录。□有□无评审要点：1评价要素：51.资料查阅：查看三级管理体系运行情况。3评审标准评审要点评价要素检查方法依据【A】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。1.护理部有对相关科室及职能部门有联席会议制度。□有□无Ⅹ32.有会议记录。□有□无Ⅹ3评审要点：1评价要素：61.调查访谈：访谈至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。2.资料查阅：查看护理部相关记录。【C】1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。1.有护理人员管理规定。□有□无2.护士依法执业。□是□否3.有准入管理资料。□是□否评审要点：2评价要素：31.资料查阅：查看相关资料。2.实地访视：查看门诊、病区至少2个护理单元护士依法执业情况。【B】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查1.护理部有：⑴检查护士依法执业记录□有□无⑵检查准入管理记录□有□无评审要点：1评价要素：21.资料查阅：查看护理部对科室相关制度执行情况的监督检查记录。5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【A】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。1.护理部对存在问题有：⑴追踪与成效评价□有□无Ⅹ3⑵改进措施□有□无Ⅹ32.工作得到持续改进。□是□否Ⅹ3评审要点：1评价要素：91.资料查阅：查看护理部资料。5.1.3实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。【C】1.实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护理人员分级管理档案。1.护理人员分级管理方案。□有□无2.各科室各层级护理人员岗位说明书。□有□无3.护理人员知晓本岗位职责。□是□否4.科室对护理人员岗位说明书：⑴有培训□有□无⑵有考核□有□无5.护理部有护理人员分级管理档案。□有□无评审要点：3评价要素：61.资料查阅：查看护理部及科室相关文件及实用性。2.抽查考核（提问）：抽查3个病房不同层级的护理人员各2名对本职责的知晓。5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作【B】符合“C”，并1.在护理工作中：1.资料查阅：4评审标准评审要点评价要素检查方法依据1.护理工作规范并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。⑴有相关护理工作规范□有□无⑵规范得到有效执行□是□否2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查：⑴有检查记录□有□无⑵有分析□有□无⑶有改进措施□有□无3.护理部对以上工作每月检查：⑴有检查记录□有□无⑵有原因分析□有□无⑶有改进措施□有□无⑷结果反馈□有□无评审要点：3评价要素：9⑴查看护理部及科室相关护理工作规范。⑵查看科室及护理部对相关工作的检查及考核记录。规范。【A】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。1.患者满意度高（85分以上）。□是□否2.护士满意（85分以上）。□是□否3.各项基础护理工作及专科护理到位。□是□否评审要点：1评价要素：31.实地访视：⑴调查4个病房各5名患者、5名护士。⑵实地查看4个病房2名患者基础护理及专科护理落实情况。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。1.医院护理管理目标实施方案。□有□无2.护理质量标准。□有□无3.各层护理管理人员知晓全院护理管理目标及各项护理管理标准。□是□否评审要点：2评价要素：31.资料查阅：查看护理部相关资料。2.调查访谈：访谈护理部成员、科护士长、护士长各1名知晓全院护理管理目标及护理管理标准。5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。1.科室护理管理目标：⑴有年计划□有□无⑵有季度安排□有□无⑶有月重点□有□无⑷有目标完成记录□有□无2.护理部每月对科室护理管理目标、护理质量执行情况进行检查：⑴有检查记录□有□无⑵有评价□有□无⑶有分析□有□无⑷有反馈记录□有□无⑸有整改措施□有□无1.资料查阅：⑴查看科护士长护理管理目标年计划、季度安排、月重点及目标完成记录。⑵查看护理部对科室护理管理目标、质量执行的检查记录评价、分析、反馈、整改措施的记5评审标准评审要点评价要素检查方法依据评审要点：2评价要素：9录。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1.科室对本科护理管理目标及护理质量标准落实情况：⑴有检查记录□有□无⑵有追踪评价□有□无⑶有持续改进措施□有□无评审要点：1评价要素：31.资料查阅：查科室及护理部相关资料。【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行。1.有本医院护理常规。□有□无2.护理常规有修订。□有□无3.有护理技术操作规范。□有□无4.修操作规范有修订。□有□无5.有护理核心制度：（分级护理制度、查对制度、交接班制度、安全输血制度、患者身份识别制度、腕带管理制度、不良事件上报制度等）。□有□无6.有护理岗位职责。□有□无7.科室对护理核心制度：⑴有培训记录□有□无⑵有考核记录□有□无8.护理部对护理核心制度：⑴有培训记录□有□无⑵有考核记录□有□无9.护理人员掌握上述内容。□是□否10.上述内容得到执行。□是□否评审要点：3评价要素：121.资料查阅：查看护理部及科室资料，查看修订文件。2.调查访谈：抽查不同层级的护理管理者与护士至少5名。5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1．科室每月对：⑴护理常规落实情况进行自查：①有自查记录□有□无②有分析记录□有□无③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无⑵操作规程落实情况进行自查：①有自查记录□有□无②有分析记录□有□无③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无⑶护理核心制度落实情况进行自查：1.资料查阅：查看护理部及科室的相关检查记录。6评审标准评审要点评价要素检查方法依据①有自查记录□有□无②有分析记录□有□无③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无2．护理部每月对科室：⑴护理常规落实情况进行检查：①有检查记录□有□无②有分析记录□有□无③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无⑵操作规程落实情况进行检查：①有检查记录□有□无②有分析记录□有□无③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无⑶护理核心制度落实情况进行检查：①有检查记录□有□无②有分析记录□有□无③有反馈记录□有□无④有整改措施□有□无评审要点：2评价要素：24【A】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。1.护理部对存在的问题与缺陷有改进措施。□有□无2.有成效追踪评价的记