行唐县基本公共卫生服务项目乡、村两级慢病管理工作实施方案

行唐县基本公共卫生服务项目慢性病管理工作2010年度总结和2011年工作安排2010年工作中存在问题分析1、乡、村级慢病防治人员大多由临床医生担任，过去以看病为主，对慢性病危险因素行为干预等工作接触较少，没有非药物治疗观念，不知如何进行行为指导。2、大多数乡镇未开展35岁以上人群首诊测血压和高危人群血糖监测工作。应把首诊测血压登记本、高危人群血糖监测登记本放在所有诊室，包括村卫生室、乡镇卫生院。3、个别乡镇在为高血压、糖尿病患者体检甚至在糖尿病患者随访时未测量或未免费测量空腹血糖。4、慢性病人档案未实行分类存放，未建立索引登记，档案检索不方便。5、大部分乡镇对已建档的该随访的患者未进行及时随访6、慢性病人档案填写不完整存在缺项、空项和错误现象。测血压不规范，存在血压值测量不准确，血压值出现单数，0等整数出现的频率过高及只测量一次血压的现象为进一步提高我县基本公共卫生服务项目慢病管理工作的管理水平，在继续对高血压、糖尿病患者建档的基础上，加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病患者的规范管理率和控制率，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生，结合我县实际，制定了2011年行唐县乡镇两级基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案2011年行唐县乡、镇两级基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案一：工作目标到2011年底，辖区高血压，糖尿病患者管理率≥30%，高血压、糖尿病患者规范管理率≥65%，管理的高血压达标率、糖尿病患者空腹血糖控制率≥50%二：各医疗单位职责（一）乡镇卫生院职责1、按要求参加上级组织的各项培训2、与村卫生室合作完成每年度患者的健康体检工作3、每月开展一次慢性病健康教育和健康促进活动4、负责每月对辖区各村卫生室项目工作进行督导和质量控制，并给予现场技术指导，发现问题及时反馈。5、收集、整理和上报辖区项目工作相关数据报表和资料，并与每月28日之前上报慢病月报表“慢性病病人管理绩效考核汇总表”、“慢性病管理绩效考核量化数据报表”电子表格于县疾控中心慢病科：[e-mail]，纸质版与每月10日前加盖单位公章上报。(二)村卫生室职责1、明确专人负责慢病工作，按要求完成上级培训2、负责辖区项目的宣传、动员3、每月开展1次高血压、糖尿病等慢病防治知识宣传活动，要求有活动记录。4、负责本村高血压、糖尿病患者的建档工作，并保管其档案信息，依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，开展高血压患者和糖尿病患者的管理，加强患者的随访工作5、每月及时上报本辖区“慢性病病人管理绩效考核汇总表”、“慢性病管理绩效考核量化数据报表”至乡镇卫生院，要求数据真实、准确。三、具体服务内容（一）筛查（发现病人）1、开展首诊测血压工作。对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到村卫生室就诊时为其测量血压，并将血压值登记到“成人首诊测量血压登记本”和居民健康档案中。2、高血压高危人群每半年至少测量1次血压，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。具备以下条件之一者为高血压高危人群：收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。3、通过电话预约、入户测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民测量血压，并将血压值记录到居民健康档案中。4、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。5、对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并开展有针对性的健康教育和生活方式指导。具备以下条件之一者为糖尿病高危人群：曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者；有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)；肥胖和超重者（BMI≥24Kg/m2)；妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(体重≥4Kg)的妇女；有高血压(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者；有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl,即0.91mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl,即2.75mmol/L)者；年龄45岁以上且常年不参加体力活动者。（二）建档1、对已确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者为其建立相关档案，内容包括：居民健康档案封面、个人基本信息卡、健康体检表、高血压或糖尿病随访记录表。2、档案资料内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（三）随访1、高血压随访对原发性高血压患者，每季度随访1次，每年至少提供4次面对面的随访。随访内容包括：（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2、糖尿病随访对确诊的2型糖尿病患者，每季度随访1次，每年至少提供4次面对面的随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。①对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，并发放“健康教育处方”，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、要求（1）患者的健康管理主要由本村卫生室医生负责，应与门诊服务相结合，对未按照要求接受随访的患者，医生应主动与其联系，保证管理的连续性。（2）每次提供服务后应及时将相关信息记入患者的健康档案。（3）随访可采用预约患者到门诊就诊、家庭访视等方式。（4）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（5）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（四）体检1、高血压患者体检每年对高血压患者应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。2、糖尿病患者体检２型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查。（五）、社区卫生服务中心、站(村卫生室）应配备：血压计、听诊器、血糖仪、能测量身高的体重计、腰围尺等设备，并设置免费提示标牌。基本公共卫生服务项目慢病管理明白纸一、乡、村医疗机构必需的硬件设备：1、公示牌2、血压计、听诊器、身高体重计、腰围尺、血糖仪（含试纸条）、体温表3、首诊测血压登记本、高危人群血糖检测登记本、村卫生室还须有高血压病人登记本、糖尿病病人登记本、高血压+糖尿病病人登记本、高血压高危人群登记本、糖尿病高危人群登记本4、具有与工作相适应的各种记录表格5、高血压、糖尿病人健康教育处方二、服务要点（一）居民健康档案1、建档与门诊服务相结合原则2、档案动态管理原则（要求每年更新）3、先慢性病患者、高危人群，后一般人群原则4、受益原则（二）慢性病管理1、首诊测血压制度2、高危人群定期测血压、测血糖制度3、随访与门诊活动相结合原则（门诊医生负责随访）4、定期随访原则（首诊2周以后随访，以后每季度至少随访一次）5、血压、血糖控制达标原则6、治疗与干预并重原则（发放健康教育处方）2011年行唐县关于村卫生室（所）慢病开展情况考核标准考核内容分数考核方法考核标准1、明确专人负责慢病工作，按要求完成上级培训，持证上岗。5根据单位岗位设置资料，查看上岗证未明确专人扣3分，无上岗证扣2分2、深入开展健康宣传工作，每月进行健康教育和健康促进活动，要求有相关佐证材料5现场查看相关材料，及群众走访未开展宣传工作不得分，少开展一次扣1分，宣传记录，图片资料不全扣0.5分3、对35岁以上居民测血压，开展首诊测血压、及血糖检测服务，并建立成人首诊测血压登记本、及血糖监测登记本10查阅门诊登记本及血压、血糖登记本未建立首诊测血压制度扣5分，未开展血糖检测服务扣5分，门诊登记本有35岁以上患者未测血压者，少一人扣0.5分4、为本村高血压、糖尿病患者建立健康档案，与乡镇卫生院配合完成体检工作，并保管其档案信息，负责患者的随访工作40现场抽查高血压、糖尿病档案资料各10份，随机进行电话调查或群众走访资料不真实1份扣2分，档案填写不规范处扣0.1分，高血压、糖尿病随访不及时每1人扣1分，每发现1人未体检扣1分5、慢性病人档案实行分类存放，进行标识，建立索引登记5现场检查未进行分类存放扣2分，未进行标识扣1分，未建立索引登记扣2分6、每月按时向本乡镇卫生院上报最新数据信息10根据本乡镇卫生院报表资料，及平时掌握资料未按要求上报每次扣1分，月报漏报、迟报一次扣2分，7、现场抽查辖区居民档案，进行电话调查或对群众进行走访，基本公共卫生服务项目慢性病管理工作知晓率达80%以上，满意率达到60%以上。10进行电话调查或对群众进行走访调查10名群众，每有1名群众对宣传活动不知晓扣0.5分，对建档患者进行电话随访，每有1人对项目服务不满者扣0.5分8、到2011年底，辖区高血压，糖尿病患者管理率≥30%，高血压、糖尿病患者规范管理率≥65%，管理的高血压达标率、糖尿病患者空腹血糖控制率≥50%15结合平时报表，进行电话调查或对群众进行走访高血压、糖尿病患者管理率每下降1%扣1分，高血压、