各月病案质量检查通报

病案质量检查通报------关于1月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年1月份的病历质量点评通报如下：一、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。二、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。三、点评结果：抽取内科：19份，外科：12份，妇产科：10份。共41份病历。点评记录详见附页。四、点评存在问题及整改措施：本月病历书写质量40份甲级病历，1份乙级病历，普遍存在首页多处空缺。主要问题：1.内科病历：首页多处空缺；上级医师未审核签字；现病史记录过于简单；主治、副主任医师指导意见模糊；医患沟通签字不全或缺出院前沟通，无上级医生同意的出院病程。2.骨、外科病历：首页多处空缺；诊疗计划空洞、无针对性；术前讨论不规范。3.妇产科病历：首页多处空缺；术前小结内容不全；首次病程无上级医生审签。分析：1.质控护士及质控医师未切实发挥作用，未认真检查每一份病历，科内质控流于形式。2.责任医师责任心不强，没有充分重视病历书写的重要性。整改措施：1.加强对年轻医生的培训，明确各级医生职责，严格三级医师查房制度，及时审签，上级医师查房内容要体现出内涵质量，避免复制出现的错误。2.手术室记录部分要专门重点督查，麻醉同意书、手术安全核查表、及清点记录应避免空项，记录齐全。认真落实手术安全核查制度及核查流程；手术科室与手术室之间严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接，保证手术安全。3.医护人员继续加强病例书写规范的学习，切实提高病历质量。及时通报点评结果，对病历记录过程中出现缺陷最多的问题给与一一细致点评，鼓励医生进一步完善病历书写，并督促科主任及科室质控人员切实发挥作用，严格核查，落实整改，严格执行奖惩制度，保证病历质量。针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。医务科2019年02月12日附点评表病案质量检查通报------关于2月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年2月份的病历质量点评通报如下：五、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。六、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。七、点评结果：抽取内科：17份，外科：10份，妇产科：12份。共39份病历。点评记录详见附页。八、点评存在问题及整改措施：主要问题：1.抽查中发现，个别首页仍有空缺，部分科室手术核查记录、麻醉记录单中存在多项空项，病历中多处有打印签名无手写签。2.个别病例中临床诊断依据不充分。3.医患沟通不到位，知情谈话记录过于简单，内容雷同，个别知情谈话记录无医生签名。4.诊疗计划、上级医师查房计划过于简单，内容空洞，无病情评估。整改措施：1.召开医护人员会议，提高医护人员书写医疗文书重要性的认识，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗就分的重要措施。2.继续组织学习“2013版病历书写基本规范”，“病历质量考核评分标准”，保持病历的严肃性、时效性、注重病历的证据性，并将学习培训落到实处。主治医师要认真负责的写好每份病历，把好病历质量的自我控制关，要争取在下个月内消除非技术性扣分现象。3.科主任、上级医师、和科护士长要履行职责，定期查阅病历，发现问题及时修改审签。针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。医务科2019年03月15日附点评表病案质量检查通报------关于3月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年3月份的病历质量点评通报如下：九、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。十、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。十一、点评结果：抽取内科：26份，外科：14份，妇产科：13份。共53份病历。点评记录详见附页。十二、点评存在问题及整改措施：病历质量较上月有所提高，首页空缺及非专业性扣分明显提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：主要问题：1.主诉不规范，不精练；2.皮试结果阳性未在体温单上标示；3.个别病程记录无上级医师签名；4.医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，切实提高病历书写质量。针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，择日检查整改情况，根据相关的规定进行绩效处罚。医务科2019年04月10日附点评表病案质量检查通报------关于4月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年4月份的病历质量点评通报如下：十三、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。十四、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。十五、点评结果：抽取内科：19份，外科：15份，妇产科：13份，共47份病历。点评记录详见附页。十六、点评存在问题及整改措施：病历质量较上月有所提高，首页空缺及非专业性扣分明显提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：主要问题：1.知情同意书部分、知情谈话记录落实的还不规范。对于家人代签字的，重申：按指印的要注明具体手指；知情谈话记录简单套话过多；手术知情同意书告知内容少，为模板未修改，内容千篇一律；妇产科新筛、听筛知情同意书空项较多，未认真填写。2、手术安全核查执行不规范，眉栏、字体填写不标准，有空项。3、个别病历中存在出院时间、生命体征记录前后不一致，（病案首页、病程录与出院记录和出院医嘱不一致，护理和医疗不一致）整改措施：1.认真落实手术安全核查制度及核查流程；各手术科室利用早交班认真学习《手术安全核查与风险评估制度》，严格按核查步骤依次进行，不得提前填写表格；手术科室与手术室之间严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接，保证手术安全。2.认真书写病程记录，三级医师查房内容要体现出内涵质量，严格控制因拷贝模板导致的错误。望各科通过早交班会议，通报点评结果，对病历记录过程中出现缺陷最多的问题给与一一细致点评，鼓励医生进一步完善病历书写，并督促科主任及科室质控人员切实发挥作用，严格核查，落实整改，后上报医务科，坚决杜绝问题病历出科。医务科2019年05月12日附点评表病案质量检查通报------关于5月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年5月份的病历质量点评通报如下：十七、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。十八、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。十九、点评结果：抽取内科：20份，外科：14份，妇产科：14份。共48份病历。点评记录详见附页。二十、点评存在问题及整改措施：本月病历书写质量均为甲级，病历书写质量较前几月有所提高，科主任及上级医师切实负起责任，住院医师书写病历更加负责、认真。主要问题：1、首页地址不详细，仅写到县；2、既往病史疾病名称应加“”；3、尿常规异常，血肌酐异常未给予相应的处理，出院医嘱无尿常规及血肌酐复查；4、B超提示：肝囊肿等改变，未补充到诊断里面；5、病例报告在病程记录中无分析；6、入院记录错别字，“高血压病1级很高危”病史几年？。分析：3.质控护士及质控医师未切实发挥作用，未认真检查每一份病历，科内质控流于形式。4.责任医师责任心不强，没有充分重视病历书写的重要性。整改措施：1.相关科室认真继续组织学习《病历书写基本规范》。2.科主任及上级医师要认真负责地审签每份病历，把好病历质量的控制关，上级医师及科主任切实负起责任。针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。医务科2019年06月12日附点评表病案质量检查通报------关于6月份病历检查通报各科室、护理部：2019年6月15日医务科会同业务院长及病案点评小组部分成员，对全院各科住院病人归档病历进行了检查，共检查48份病历，按照《江苏省住院病历质量评定标准》2013版为评分标准，总体检查结果总结如下：内科：共22份病历；外科：共12份病历；妇产科：共14份病历。总共48份病历，均为甲级病历。一、全院临床医生整体病历书写水平较前有所提高，病历书写较规范，能够按照《病历书写规范》的要求书写。二、优秀病历中能充分反映医师的的临床医疗行为及治疗思路，三级查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导；三、妇产科病历普遍比外科和内科病历水平要高，病历能够按时书写，医患沟通能按制度执行，各项知情谈话录记录详实，具体。四、虽然整体水平提高，但存在问题也不少。1、个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：（1）病历书写水平较低，对《病历书写规范》掌握不全面；（2）责任心不强，加上年底病人较多，容易马虎出错。（3）科主任对临床医师病历把关不严，容易出现错误。2、电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。3、各级医师普遍对病历书写时限性概念意识不强，存在医疗质量医患，病程记录不能按时完成，或不及时提交。4、个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析。5、合理治疗方面也存在不少问题，个别病历有用药过度现象。整改措施：1、切实提高认识，重视病历质量。2、各科要认真学习并切实落实13版《江苏省医疗机构病历书写规范》。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强环节质量督查工作。5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。6、病历质量与质控奖惩挂钩，对质量较差的将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改。医务科2019年07月14日附点评表病案质量检查通报------关于7月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年7月份的病历质量点评通报如下：二十一、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。二十二、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。二十三、点评结果：抽取内科：18份，外科：14份，妇产科：12份。共44份，均为甲级病历。点评记录详见附页。二十四、点评存在问题及整改措施：主要问题：4.内科病历：现病史记录过于简单；个别医患沟通出现签字不全、无上级医生同意的出院病程问题。5.外科病历：诊疗计划仍存在空洞、无针对性的现象；术前讨论不规范。6.妇产科病历：术前小结内容不全；首次病程无上级医生审签。整改措施：1.质控护士及质控医师需要继续切实发挥作用，认真检查每一份病历，科主任及护士长需继续加强病历质