急性冠脉综合征患者的血糖管理

急性冠脉综合征患者的血糖管理北京大学第一医院刘梅林•UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT•稳定性冠心病及其高危人群•强化降糖治疗：减少肾脏与视网膜病变不降低心脏事件与脑卒中等大血管并发症可能增加不良心脏事件发生率、全因死亡率急性冠脉综合征（ACS）•ACS患者约25%~50%入院时血糖升高•死亡率及各类并发症的发生率均明显增高GAMI研究2019年•AMI患者约2/3存在高血糖•AMI时诊断的高血糖，近2/3是由于代谢紊乱引起的高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖RR2019-2019=1.42RR2019-2019=1.3120192019201920192019200020192019年死亡率(%)3020100不伴伴来自瑞典国家登记处的MI患者伴糖尿病(n=14873)和不伴糖尿病(n=50009)糖尿病NorhammaretalHeartJ2019;93:1577AMI患者1年死亡率的时间变化AMI伴糖尿病1年死亡率显著高于无糖尿病患者糖尿病糖尿病及MI死亡风险EAST-WEST研究：18年随访结果DiabetesCare.2019,28:2901-2907.HaffnerSMetal.NEnglJMed.2019;339:229-234.心血管事件每100病人年随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病\无心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\无心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI01020304050AdmissionGlucoseandMortalityinElderlyPatientsHospitalizedWithAcuteMyocardialInfarctionImplicationsforPatientsWithandWithoutRecognizedDiabetesMikhailKosiborod,MD;SaifS.Rathore,MPH;SilvioE.Inzucchi,MD;FrederickA.Masoudi,N=141680Circulation.2019;111:3078-3086ADirectcomparisonofrisk-adjusted30-daymortalityinpatientswithandwithoutrecognizeddiabetesacrossrangeofglucosevaluesBDirectcomparisonofrisk-adjusted1-yearmortalityinpatientswithandwithoutrecognizeddiabetesacrossrangeofglucosevaluesHyperglycemiaandAMI•交感神经活性高•游离脂肪酸增加，胰岛素抵抗，心肌糖利用受损，从而增加氧耗、加重心肌缺血•心肌缺血预处理受损，影响建立侧枝循环•急性高血糖直接可导致心肌细胞坏死StressHyperglycemiaandAMI•应激性高血糖广泛心肌损害的标志•高血糖损害内皮功能依赖的血管舒张功能，损害巨噬细胞和淋巴细胞功能•高血糖导致渗透利尿,减少血容量、降低舒张期终末压和搏血量•ACS无大规模降糖治疗试验•少数小型临床试验结论不一致•ACS严格的血糖管理：尚无可靠证据Prognosticsignificanceofthechangeinglucoselevelinthefirst24hafteracutemyocardialinfarction:resultsfromtheCARDINALstudyN=1469Baselineglucoseandthe24hchangeinglucoseleveladdindependentprognosticvaluefollowingAMIinnon-diabeticpatients.EurHeartJ201927:1289-1297.HyperglycemiaasatriggerformoreaggressivemanagementTheuseofinsulin-glucosetherapyinhyperglycemicAMIpatientsresultedina30%relativeriskreductioninone-yearmortalityDIGAMI-2AMI高血糖患者使用胰岛素治疗•2型糖尿病患者1253例(平均68岁,男性67%)•随机分三组1组短期胰岛素-葡萄糖输注+长期胰岛素治疗(474例)2组短期胰岛素-葡萄糖输注，之后常规降血糖药物治疗(473例)3组常规方案药物治疗(306例)•随访6月~3年EurHeartJ2019；26：650-6612型糖尿病合并心梗患者生存率的提高不在于如何给予胰岛素,而在于血糖水平是否下降DIGAMI-2Effectofglucose-insulin-potassiuminfusiononmortalityinpatientswithacuteST-segmentelevationmyocardialinfarction:theCREATE-ECLArandomizedcontrolledtrial（N=20201)nobenefitofGIKinfusionnorequirementforstringentbloodglucosecontrolMehtaSR,YusufS,DiazR,ZhuJ,PaisP,XavierD,PaolassoE,AhmedR,XieC,KazmiK,TaiJ,OrlandiniA,PogueJ,LiuL.JAMA.2019;293:437–446.胰岛素强化血糖控制不改善预后，甚至可能增加死亡率低血糖增加心肌梗死患者死亡率0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110≥300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120Kosiborodetal.Circulation2019;117:1018-1027Circulation2019;117:1018-1027n=16,871平均血糖（mg/dl）AMI后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L心肌梗死~血糖的“J”形相关性ACS患者避免低血糖与高血糖同等重要≤3.0mmol/L/≤55mg/dL(n=44;20死亡)3.1-6.5mmol/L/56-119mg/dL(n=364;101死亡)≥6.6mmol/L/≥120mg/dL(n=276;107死亡)1.93(1.18-3.17)参照组1.48(1.09-1.99)住院期间血糖与2年全因死亡风险之间的相关性（HR，95%CI）住院期间所记录的最低血糖值EuropeanHeartJournal201926(13):1225-61降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素降糖药的心血管安全性降糖药与心血管有关的副作用低血糖水钠潴留体重增加可能的心血管事件增加ACS血糖控制目标•2019ESCNSTACSGuideline糖尿病HbA1c6.5%•2019年ACC/AHA对2019年STEMI治疗指南更新AMI患者的血糖应控制在接近正常水平（6.1mmol/L，110mg/dl），应＜10mmol/L(180mg/dl)，HbA1c7%ACS高血糖处理原则2019AHA的科学声明•所有进入ICU的ACS患者,应严密监控血糖(B)无论有无糖尿病史,血糖显著升高(180mg/dl)考虑强化血糖控制(B)治疗的确切目标未确定,建议在避免低血糖的前提下,90-140mg/dl（5.0～7.8mmol/l）为合理血糖目标(C)•非ICU住院患者，保持血糖水平＜10.0mmol/l(C)Circulation2019,117:1610静脉应用胰岛素控制血糖应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测避免低血糖发生必要时请内分泌科医生会诊ACS高血糖处理Thanks