上颌骨骨折的处理

上颌骨骨折处理深圳市人民医院口腔科谢宏亮2016年10月上颌骨应用解剖•一体四突体部内含上颌窦颧突额突腭突牙槽突颌骨支柱结构（1）尖牙支柱（前力柱）（2）颧突支柱（侧力柱）（3）翼突支柱（后力柱）生理意义：上颌骨主要通过力柱结构支撑面部，并将咀嚼负载传递到颅底分类1890年和1901年，ReneLeFort将上颌骨骨折分为三型：LeFortⅠ型：牙槽嵴根部水平骨折，骨折线经梨状孔下缘、牙槽突基部，绕颧牙槽嵴和上颌结节向后至翼板下1/3LeFortⅡ型:上颌中央三角区骨折，骨折线从鼻根部向两侧，经泪骨、眶下缘、颧上颌缝，绕上颌骨外侧壁向后至翼板上2/3LeFortⅢ型：颅面分离骨折，骨折线经鼻额缝，横跨眼眶，在经颧额缝向后下至翼板根部，形成颅面分离Manson分类1986年，Manson在LeFort分类基础上又提出如下分类：上颌骨水平骨折牙槽嵴骨折低位横断骨折（LeFortⅠ型）上颌中央三角骨折（LeFortⅡ型）上颌高位横断颅面分离骨折（LeFortⅢ型）矢状（垂直）骨折中线矢状骨折中线旁矢状骨折张益（推荐）分类1低位水平骨折：上颌骨呈水平断裂，骨折线在LeFortⅠ型水平，但不涉及颧骨、眼眶、鼻筛区2高位水平骨折：上颌骨呈水平断裂，骨折线在LeFortⅡ型和Ⅲ型水平，必然涉及颧骨、眼眶、鼻筛区3矢状骨折：上颌骨呈垂直断裂，骨折线位于正中或旁正中，垂直或斜行向上，将上颌骨分裂为两半，形成“创伤性腭裂”临床表现骨折块因致伤力、骨重力和翼肌牵拉向下向后移位，致面中1/3变长上颌骨前部塌陷前牙开牙合后牙早接触创伤性腭裂治疗1上颌骨低位水平骨折的治疗（1）牵引复位上颌牙槽突骨折或区段骨折可在局麻下行手法复位，然后用牙弓夹板做单颌固定4-6周单纯下垂移位的骨折采用头帽颏兜上颌骨复位并制动4-6周偏斜移位的横断骨折手法复位有困难，可行颌间牵引复位，然后颌间固定3-4周，并辅以头帽颏兜托颌骨向上制动4-6周（2）手术复位适应征：骨折向后移位造成反牙合向一侧旋转移位造成偏牙合复位的核心问题：恢复骨折前的牙合关系手术入路：口内前庭沟切口鼻根部及鼻旁切口主要用于高、中位上颌骨骨折眶下缘切口局部切口即局部原有的或经缝合的软组织伤口冠状切口伴有其他部位骨折如颧骨复合体骨折、鼻眶筛骨骨折、全面部骨折等手术复位需注意•上颌骨骨折无需全断面对位，只要能将颧牙槽嵴和梨状孔侧缘解剖复位，并通过有效固定重新建立垂直立柱，便可满足功能、外形和骨折愈合的要求•骨折复位过程中，一般不对上颌窦做专门处理，如果上颌窦没有炎症，不要搔刮，尽量保留上颌窦粘膜，除非上颌窦已有感染，才考虑同期做上颌窦刮治•手术复位应尽早进行，经口内入路，切口不宜太低，以保存牙槽嵴骨折段的血运•翻起骨膜瓣时应注意勿伤及眶下神经，如眶下孔和眶下管骨折并压迫神经，应予以解除合并下颌骨骨折时的复位1）上颌骨骨折，但个力柱结构完整，而下颌骨同时骨折，特别是髁状突骨折脱离关节窝，复位时要将前力柱和侧力柱解剖对位，同时上托后力柱，之后再以上颌骨为标准通过牙合关系复位下颌骨2)上颌骨一侧力柱结构粉碎，而同侧髁状突骨折脱位，此时应将髁状突骨折解剖复位并采用坚固内固定，同时参考另一侧力柱结构进行复位3)若上颌骨双侧力柱结构都粉碎，而双侧髁状突都脱位或一侧脱位，应特别强调髁状突骨折解剖复位的必要性（3）坚固内固定骨折复位后，做暂时性颌间固定，然后托下颌向上使骨折线闭拢，通常采用2.0mm系统的1100“L”形板沿颧牙槽嵴，用“Y”形板沿梨状孔边缘固定弯制接骨板时必须使接骨板与骨面贴合，防止产生不适当的扭力，造成术后牙合干扰和螺钉松动•螺钉的选择2.0mm的螺钉最好选用预攻螺钉而不是自攻螺钉植骨的选择•垂直力柱能密合对位，用1.5mm系统微型板连接固定即可•力柱对河存在骨裂隙，用2.0mm系统上颌小型板做桥接固定，稳固固定时骨折可跨裂隙愈合•裂隙较大（5mm以上），超过了骨爬行能力，需植骨•上颌窦壁缺损较大时•植骨应当沿垂直力柱结构放置，重建承载应力轨迹骨源：顶骨，最好肋骨髂骨上颌骨高位水平骨折的治疗•应尽早进行，最好在伤后一周之内软组织肿胀不应成为延迟治疗的理由除非合并严重的颅脑损伤危机生命不育系上颌骨操作手术最好直接采用冠状切口，配合口内切口和面部小切口•先复位颧骨、颧弓，然后复位鼻眶筛区骨折•松解上颌骨，解除嵌顿，拼对牙合关系，复位上颌骨•伴发眶底骨折，眶底破裂，眶内容物下垂，通过睑缘下切口，复位眶内容物，修补眶底•需注意的问题上颌骨同时发生高位和低位横断骨折，高位骨折通常前部下垂，低位骨折通常后部下垂。在高位骨折未能复位的情况下，单纯通过牙合关系复位低位骨折，势必造成牙合平面下降、面中1/3变长，结果在颌间牵引是髁状突降低、关节上腔增宽，解除颌间牵引后产生前牙开牙合术前伴有前颅底骨折和脑脊液耳鼻漏的处理•可在上颌骨手术同期修补脑脊液漏（非必须）•也可等脑脊液漏自行愈合2-3周后再手术上颌骨矢状骨折的治疗•矢状和腭部骨折约占上颌骨骨折的15%左右治疗分两种情况：1）垂直骨折线在上颌骨低位与水平骨折线连通（即腭部骨折）复位较容易，采用颌间牵引，多可获得良好效果2）骨折线垂直向上，延伸至颅底或眶底手术解决：复位后固定一般设在前鼻棘区，术后至少维持两周颌间固定，防止骨折块移位正畸矫治方法治疗：适用于腭部裂开，牙弓增宽，以单纯解决咬合问题为目的的矢状骨折ThankYou!