肌电图检查基础知识

}什么是肌电图?}为什么进行电诊断学检查?}关于检查的仪器设备}神经传导检测方法}周围神经损伤}肌电图学}如何制定电诊断学检查计划}鉴别某些神经和肌肉疾病的一种方法}电诊断学检查代表诊断的生理学部分}在下列情况出现时可以考虑进行电生理学检查 ◦ 患者主诉麻木 ◦ 患者主诉感觉异常 ◦ 患者有疼痛 ◦ 患者出现无力 ◦ 患者发生跛行 ◦ 患者出现肌肉萎缩 ◦ 患者感到疲劳等}电诊断学临床应用 ◦ 确立正确的诊断 ◦ 病灶定位 ◦ 即使已经诊断清楚，还可用于决定治疗方案 ◦ 提供预后的信息}病例一：}患者男性，48岁，手痛，有感觉异常和麻木，并以右手食指和中指为重，同时有颈项疼痛。查体未见异常。}鉴别诊断：腕管综合征（CTS)和颈椎病神经根型}该病例可以选择进行NCV或EMG检查}病例二：}患者男性，40岁，右手食指和中指麻痛，曾诊断为CTS，并行腕管局部注射糖皮质激素和物理治疗，症状已经完全缓解，但是现在症状复发。对此患者进行NCV和EMG检查，以确定最佳治疗方案（保守治疗或手术治疗）}肌电图仪器照片}用于NCS检查的表面电极有三种 ◦ 记录电极 ◦ 参考电极 ◦ 接地电极}用于EMG检查的电极 ◦ 记录电极（针电极） ◦ 参考电极 ◦ 接地电极 ◦ 注：如果使用同心圆针电极，只需使用一个接地电极放大器}静息跨膜电位 ◦ 细胞膜内与细胞膜外之间的电位差 ◦ 人类骨骼肌的静息跨膜电位是-90mv}动作电位 ◦ 外在刺激引起的不断升级的阈下兴奋 ◦ 钠离子导电性增加引起的超阈兴奋 ◦ 例如：弱电流刺激神经干–阴极下，负电荷聚集于膜外，使得膜内相对为正性（阴极去极化）–阳极下，负电荷离开膜表面，膜内相对为负性（阳极超极化）当去极化达到10-30mv时，就达到了动作电位发放的临界点，不受刺激种类和强度影响的动作电位就产生。}容积传导 ◦ 细胞内电位通过细胞外体液和周围组织传导 ◦ 近场电位 ◦ 远场电位一.神经传导和晚反应检查神经传导：神经检查可分为三个部分：①运动神经②感觉神经③混合神经。}潜伏期}时限}波幅}传导时间和速度}影响神经传导的因素 ◦ 温度： ◦ 年龄： ◦ 身高： ◦ 距离的测量}潜伏期:刺激伪迹开始到肌肉动作电位负向波偏离基线起点之间的时间。}潜伏时通常用毫秒ms来表示，反映了神经轴索中快传导纤维到达肌肉的时间。}潜伏时代表了三个独立的时间过程： ◦ 其一为冲动在神经干上传导； ◦ 其二为神经肌肉接头之间的传递时间； ◦ 其三为冲动在肌纤维上传导的时间}从偏离潜伏期开始到最后恢复到基线的时间，在神经纤维受累的不同脱髓鞘疾病，时程可以增加（一过性离散）}CMAP的波幅表示每个振幅的总和，每个电位由传导速度相同的神经纤维轴突所去极化的肌肉纤维产生。因此振幅有赖于轴突的完整性。去极化的肌纤维和各纤维传导速度的差异程度。}是指神经传导的快慢程度。速度=距离/时间。因为感觉神经没有神经肌肉接头，所以速度的计算可以用上述的公式。而运动神经的传导需要通过神经肌肉接头，因此只能用以下公式进行计算：速度=距离变化/时间变化。因此要求刺激两个部位，用两个部位的距离差除以潜伏期之差。四.周围神经损害的电生理特点：周围神经有两个主要的组成成份：轴索和髓鞘。有些周围神经病是以轴索变性为主，而另一些以节段性脱髓鞘为其主要的病理变化。传统的神经传导检查可将这两种情况区分开来。有时这两种病理过程可同时存在。轴索型周围神经病轴索型周围神经病髓鞘型周围神经病髓鞘型周围神经病神经传导神经传导运动神经传导运动神经传导波幅波幅明显降低明显降低正常或轻度降低；传导阻滞明正常或轻度降低；传导阻滞明显显时限时限正常正常出现离散现象出现离散现象波形波形正常正常正常或呈多相波正常或呈多相波远端潜伏期远端潜伏期正常或轻度延长正常或轻度延长延长明显延长明显传导速度传导速度正常或轻度减慢正常或轻度减慢减慢减慢感觉神经传导感觉神经传导波幅波幅明显降低或消失明显降低或消失正常、降低或消失正常、降低或消失时限时限正常正常可出现离散现象可出现离散现象波形波形正常正常可出现多相位波可出现多相位波传导速度传导速度正常或轻度减慢正常或轻度减慢明显减慢明显减慢 F F波波轻度延长轻度延长明显延长明显延长 H H反射反射轻度延长轻度延长明显延长明显延长针电极检查针电极检查纤颤电位和正尖波纤颤电位和正尖波大量存在大量存在没有或偶见没有或偶见束颤电位束颤电位罕见罕见慢性病程中可有慢性病程中可有代表疾病代表疾病砷中毒、酒精中毒、铊中毒、砷中毒、酒精中毒、铊中毒、金中毒、营养性周围神经病、血金中毒、营养性周围神经病、血管炎性周围神经病、巨轴索性周管炎性周围神经病、巨轴索性周围神经病、围神经病、VitB12 VitB12缺乏性周围神缺乏性周围神经病经病 GBS GBS、、CIDP CIDP、肥大性周围神经、肥大性周围神经病、病、HMSN HMSN（（I I）、）、HNPP HNPP、异染、异染性周围神经病、麻风、甲状腺功性周围神经病、麻风、甲状腺功能减退、白喉能减退、白喉五.神经传导异常的特殊形式虽然许多周围神经损害都显示出了感觉与运动纤维同时受累的表现，但也有一些较为特殊的情况。1.单纯的运动神经病：⑴单纯轴索型⑵单纯髓鞘型2.单纯的感觉神经病：六.传导检查在周围神经疾病中应用周围神经疾病有多种。按病变性质可分为轴索变性为主和髓鞘脱失为主；按起病方式和病程可分为急性、亚急性、慢性和复发性；而以受累神经的范围可分为单神经病、多发性单神经病和多发性周围神经病。局部压迫性周围神经病：对于局部压迫引起的周围神经病，神经传导检查能起到很好的诊断及定位作用。①急性的局部压迫性周围神经病：主要的病理变化为轻度的局灶性脱髓鞘，此时特征性的电生理表现为传导阻滞。异常时间离散和传导速度减慢也可出现。②慢性的局部压迫性周围神经病：常由解剖结构机械卡压（entrapment）引起，病理表现为慢性局灶性脱髓鞘，电生理所见为局部的跨卡压部位传导速度减慢。传导阻滞不如在急性中常见。右侧尺神经右侧正中神经}F波：在运动传导检查时，用超强刺激可引出F波。刺激任何一根神经的远端都可在其支配的肌肉上记录到F波。其传入和传出成份都为α运动纤维。目前，F波多用于测量近端神经传导速度。}中枢段潜伏时：F波和M波潜伏时之差，在除以2就是中枢段即近端传导时间，代表了从刺激点到脊髓以及返回到刺激点的时间}F-Wcv=D/(F-M-1)/2=2D/(F-M-1)◦D:刺激点到棘突的距离 ◦F：F波潜伏时间 ◦M：M波潜伏时间 ◦1ms是冲动在脊髓前角细胞传导的时间}A波：也叫轴突反射，是一种中间潜伏期反应，通常出现于M波和F波之间，但也可出现于F波之后。其产生机制有三种：侧枝芽生；假突触发放和异位发放。}神经根为主的病变-F波潜伏期明显延长}以感觉神经根损害未主时，F波不回出现改变}肌肉的动作电位很低时，F波也很难引出，因为F波仅为M波波幅的1%。此时，并不是意味近端神经损害，而是轴索的损害严重，使得F波太小，不容易看出}腓肠肌和比目鱼肌的H反射实际上与临床检查中的踝反射相同。传入成份为Ia类大纤维，传出为α运动纤维，两者形成单突触反射弧。}H反射的潜伏期较其时限和波幅更有意义。在周围神经病或S1神经根损害时，H反射可消失或潜伏期延长，而体检时常见踝反射消失。H H反射反射 F F波波单突触反射，传入纤维是单突触反射，传入纤维是IA IA类，类，传出为传出为αα运动轴索运动轴索不是反射活动，而是少数运动神经不是反射活动，而是少数运动神经元的传出性发放，由轴突的逆向冲元的传出性发放，由轴突的逆向冲动诱发。传入和传出均为动诱发。传入和传出均为αα运动轴运动轴索索比引出比引出M M波所需的刺激域值更低，波所需的刺激域值更低，超强刺激可阻断超强刺激可阻断H H反射，波幅有随反射，波幅有随刺激强度变化的趋势刺激强度变化的趋势刺激域值，通常用超强刺激引出理刺激域值，通常用超强刺激引出理想的反应想的反应平均波幅较大，最大可达平均波幅较大，最大可达M M波的波的 50% 50%－－100% 100% 平均波幅小平均波幅小在成人，仅在腓肠肌、比目鱼肌容在成人，仅在腓肠肌、比目鱼肌容易引出，在部分正常人的桡侧腕屈易引出，在部分正常人的桡侧腕屈肌也可以。肌也可以。理论上在每一块肌肉都能记录到理论上在每一块肌肉都能记录到F F 波波}有助于评估神经的近端损害}当发生神经根病变时，出现异常的时间较早}整合了背根神经节的感觉神经纤维功能。}H反射主要用于评价S1的传入和传出纤维，鉴别L5或S1神经根的损害有重要意义}针极肌电图是通过将针电极插入被检肌来分析肌肉生理或病理生理状态的一种检查方法。}针电极有两种：单极针电极和同心圆针电极和单纤维针电极，目前国内临床最为常用的为同心圆针电极。}严重出血性疾病}不能控制的抗凝治疗患者}装有心脏起搏器的患者}皮肤或软组织感染活动期患者，不应在感染灶附近进行EMG检查}乳腺切除术后行腋窝淋巴结切除者是否可以在患肢进行针刺还有争论肌电图检查通常包括三个部分：}①针电极插入时和完全放松状态下的肌电活动；}②轻收缩时的MUP分析；}③重收缩时MUP的募集情况。}插入电位：当插入或移动针电极时肌膜会因受到激惹而产生一串爆发的电反应，称为插入电位。}自发电位：自发电位定义为肌肉在完全放松状态下于插入电位停止后持续存在的自发性不自主电活动。正常插入电位：异常插入电位：--------插入电位延长：当停止移动针电极后插入电位仍持续存在一段时间，则称为插入电位延长。插入电位延长往往是肌肉出现异常自发活动的先兆，提示肌膜的兴奋性增高。但如果仅有插入电位延长而没有纤颤电位、正尖波、肌强直电位或复合重复放电出现，则没有临床意义。--------插入电位减少：如果插入或移动针电极时未引出插入电位，则称为插入电位减少或消失，提示肌膜兴奋性降低，可见于肌肉纤维化、肌肉组织被脂肪组织所取代、周期性麻痹发作期、McArdle’s病肌肉出现挛缩时等。正常的自发电位：①终板噪音和②终板棘波（endplatespike）。异常自发电位：①肌纤维颤动电位：②正相尖波：③束颤电位：④肌颤搐电位（myokymicpotentials）：⑤复合重复放电（complexrepetitivedischarge,CRD）：⑥肌强直电位：纤颤和正尖波：}一般在失去神经支配10天左右出现，代表了单个肌纤维在失去了神经支配后的自主收缩。}纤颤电位和正尖波的出现往往提示失神经支配的病理过程（尤其是神经轴索变性），但在一些活动性肌病或肌强直时也可出现这两种自发电活动。纤颤和正尖波}失神经支配的肌肉也可没有纤颤、正尖波出现。可能的原因为：a.失神经支配的早期以至于还没有出现纤颤、正尖波；b.原发性的周围神经髓鞘改变而没有继发的轴索变性；c.温度降低会使纤颤电位减少甚至消失；d.肌肉严重萎缩；e.慢性病程，已出现再支配。束颤电位：}临床上表现为肉眼可见的肌肉跳动，患者主诉有“ 肉跳”。在肌电图上可见束颤电位，其本质是正常或异常的单个MUP不规则且不自主的发放。}正常人也可有束颤电位，称为“良性肌束颤动”，此时，在肌电图上除有正常MUP形态的束颤电位外没有任何肌源性或神经源性损害的肌电改变。}束颤电位在某些病理状态下较为常见，如前角细胞疾病、脊髓型颈椎病、神经根病和脱髓鞘性周围神经病。肌颤搐电位（myokymicpotentials）：}以一组MUP节律性的发放为特征，通常由2-10个MUP组成，发放不受自主收缩、移动针电极和睡眠的影响。}肌颤搐电位常见于放射性臂丛神经病、脱髓鞘性周围神经病（如GBS）和肌萎缩侧索硬化（ALS）。此时，除了肌颤搐电位，肌电图上还有其他神经源性损害的表现。}局部面肌颤搐在多发性硬化和桥脑胶质瘤中较常见。}肌颤搐电位都是病理性的。复合重复放电（complexrepetitivedischarge,CRD）：}复合重复放电指复合电位的重复发放，具有突然开始和结束的特点。单独一个复合电位的特点往往是多相、复杂且每次发放的电位相同，不存在波幅和频率上的变化趋势。}C