肌电图的临床应用

解放军九十一中心医院王国营肌电图的临床应用解放军九十一中心医院骨一科王国营解放军九十一中心医院王国营解放军九十一中心医院王国营一、概述周围神经电生理检查：是指应用神经—肌电图检测手段，记录肌肉神经兴奋时的生物电活动，进行分析后判断周围神经，肌肉所处的功能状态，结合临床表现从电活动的角度诊断神经肌肉疾患的检查方法。它包括研究骨骼肌运动单位电位即针电极肌电图EMG，研究神经传导功能的传导速度测定(NCV)，研究神经肌肉接头传递功能的神经重复电刺激检查，继肌电图之后又发展了各种诱发电位，包括体感诱发电位（SEP），运动诱发电位(MEP)，视觉诱发电位(AEP)，听觉诱发电位(VEP)，从而将研究领域从外周一直延伸到中枢，从多角度多平面判断疾病的范围和性质，提高了神经肌电图的应用价值，所以神经肌电图技术在辅助临床诊断方面具有重要意义解放军九十一中心医院王国营•应用神经肌电图检测手段•记录神经肌肉的生物电活动判断周围神经肌肉的功能状态解放军九十一中心医院王国营二、神经肌电图的临床应用价值•1神经损伤的定性定位诊断•判断周围神经损伤或卡压病变的部位、范围、性质和程度解放军九十一中心医院王国营•2、相关神经功能的测定•预测动力神经的功能壮态，为临床手术方案的制定提供理论依据•了解邻近神经的功能，有助于评估神经损伤的性质、程度和范围解放军九十一中心医院王国营3、神经松解、吻合、移植、移位、的定期随访。根据新生电位的动态演变，推测神经再生的质量，然而评价术后效果，因为神经损伤后新生电位的出现是早于临床体检发现的灵敏指标。解放军九十一中心医院王国营4、手功能重建前对肌肉功能的分析以利选择合适的手术方案及作为判定术后功能恢康复的依据。解放军九十一中心医院王国营5鉴别局部神经损伤或其他神经肌肉疾患•①运动神经元病•②肌肉疾病•③多神经损伤或多处卡压性疾病•④系统疾病引发的周围神经病解放军九十一中心医院王国营6、术中肌电检测①是对术前诊断的确认和补充②对神经瘤及疤痕部位生理功能的评价解放军九十一中心医院王国营解放军九十一中心医院王国营7、术中持续肌电检测①帮助医生把握神经松解的程度及预测术后的恢复②术中电刺激，促进神经再生解放军九十一中心医院王国营解放军九十一中心医院王国营•8、诱发电位监护•①诱发电位在脊柱手术中的脊髓功能监护已成为公认的减少术中风险的有效方法•②确定神经传导通路上与手术有关的急性损伤及其部位及时提醒手术者纠正（对机诫性或缺血性损害最为敏感）•③确定肿瘤周围或肿瘤内的神经组织，尽可能减少对正常组织的损害•④迅速确定由于急性系统性变化引起的神经功能障碍（低血压，低氧血症）•⑤用于高危病人，使其手术成为可能•⑥证明手术效果，估计预后•⑦法学上潜在价值（为医护人员提供自我保护，减少医疗纠纷）解放军九十一中心医院王国营解放军九十一中心医院王国营三、电诊断学的基础解放军九十一中心医院王国营•（一）肌电图•肌肉神经兴奋时都发生生物电变化，如果将细胞外的生物电引导出来，加以放大和纪录，称为肌电图（EMG）。EMG是测定整个运动系统功能的一种手段，上运动神经元（皮质和脊髓）、下运动神经元（前角细胞和神经轴索）、神经肌接头以及肌肉中任何一个环节的损害都会在EMG上表现出来。•肌电图主要观察和记录：针电极插入肌肉后的插入电位，静息电位，轻度收缩时的动作电位，最大收缩时的干扰波形等四个过程，依此综合判定神经损伤的水平和部位。解放军九十一中心医院王国营观察指标•1、正常（略）•2、异常•①插入电位•插入电位延长、肌强直放电•②静息时的异常放电•纤颤电位、正尖波、束颤电位、群放电位•③轻收缩时的异常动作电位•高振幅宽时限电位（运动神经元性、周围神经损害性）•多相电位（神经再生性、运动神经元疾病、肌病等）•低振幅短时限电位（肌病、神经早期再生）•④最大用力运动单位数量减少•偶见MU、少量MU、单纯相、单纯混合相解放军九十一中心医院王国营（二）神经传导速度•以骨骼肌的活动作为对象的肌电图来说，神经传导速度是以肌肉动作电位或神经动作电位的潜伏期作为基础指标。如果能够分析传导时间与间隔距离的关系就引出了传导速度。•由于神经纤维的粗细和有无髓鞘有关，使神经传导速度有很大的差异，临床应用的神经传导速度测定（NCV）是含有不同粗细、有髓或无髓的神经纤维的神经干为对象，由于大直径的有髓纤维刺激阈值低，传导速度快。因此，临床所获得传导速度，多为反映大直径有髓纤维的传导速度。•神经的基本特征是具有兴奋性和传导性，一旦神经髓鞘脱失或髓鞘处于再生状态，神经的传导速度就减慢或缺失。解放军九十一中心医院王国营观察指标•1、运动神经传导速度（MNCV）•2、感觉神经传导速度（SNCV）•3、混合神经干电位（NAP）解放军九十一中心医院王国营（三）H反射•H波是简单的单突触反射，但这个反射弧包括了向心性感觉神经、脊髓前角细胞、周围运动神经等各种因素的总和。解放军九十一中心医院王国营H波临床意义①上运动神经元损害时，临床可见腱反射亢进和引发H波的阈值降低。②下运动神经元损害时，临床可见H波延长，波幅降低。•所以H反射是周围神经病或S1神经根损害时较敏感的指标。解放军九十一中心医院王国营（四）F反应•由于运动神经的逆行性刺激冲动，导致前角运动神经元的兴奋，F波是被激活的运动单位。•各种周围神经损害时，可见F波的异常，如远端运动传导正常时可反映近端的神经传导状态，当外周运动传导正常时也反映前角运动神经元对神经传入传出兴奋性的强弱。解放军九十一中心医院王国营（五）体感诱发电位（SEP）•在神经系统的相应部位人为地给予一个特点刺激，相应大脑皮层应可获得一个有锁时关系的电位。它间接了解周围神经的传导功能，用于临床脊髓病变和脊髓侧弯手术时的监护。•当神经损害时，SEP的出现是反映外周轴索与中枢在生理功能上连续性存在的依据。解放军九十一中心医院王国营四、术中肌电检测和监护解放军九十一中心医院王国营•１．术中肌电检测•术中神经肌电图在周围神经损伤中的应用价值已得到临床的认可，其优点在于刺激电极直接刺激受检神经，定位十分准确，其次在方法学上消除容积传导的干扰，能帮助临床医师更直观地确定周围神经损伤的部位及损伤的性质和范围，帮助手术者选择最佳手术方式，提高手术效果。解放军九十一中心医院王国营•２．术中诱发电位监护•手术中用诱发电位进行监测是脊柱外科和神经外科领域里应用较多的辅助手段之一。脊柱脊髓手术有可能伤及脊髓，造成截瘫，由于目前许多脊柱外科手术是在患者非清醒状态下进行的，对脊髓的功能状态缺乏了解。以往如果要在术中了解神经功能情况，须借助于药物催醒，但这对手术和麻醉会带来不便，也会给患者带来额外的痛苦，而且一旦发现神经功能障碍，往往已经造成了一定的后果。所以有必要在患者非清醒状态下早期了解脊髓的功能状态。防止截瘫的发生。借助于脊髓诱发电位进行术中监测可及时了解手术中脊髓的功能状况，在脊髓发生结构性损伤之前提示手术医师注意并采取相应措施，避免造成脊髓等神经组织的不可逆损害。解放军九十一中心医院王国营监测方法•可采用体感诱发电位（SEP）•运动诱发电位（MEP）•肌电图（EMG）•复合肌肉动作电位(CMAP)等联合监护解放军九十一中心医院王国营五、疾病诊断•（一）周围神经损伤•１．神经损伤分类•(1)神经失用：神经外膜和神经轴索均完整，传导功能暂时丧失•(2)轴索断伤：神经外膜完整，神经轴索部分或完全断裂，运动和感觉功能部分或完全丧失•（3）神经断裂：神经的连续性中断，神经的运动和感觉功能丧失解放军九十一中心医院王国营•２．电生理特征•(1)神经传导功能障碍：神经损伤2～3周后，放松时无自发电位，随意收缩时无运动单位电位或只出现少量运动单位电位，远端刺激神经干可得正常波幅之诱发电位，在损伤近端刺激无诱发电位或波幅明显减小，则提示神经传导功能障碍或称神经失用症•(2)部分失神经支配：损伤2～3周后，放松时出现自发电活动，轻收缩出现各种形式的运动单位电位数量减少，提示轴索断伤或神经损伤后出现神经再生。如不存在双重神经支配，则可排除神经断裂•(3)完全失神经支配：损伤2～3周后，放松时出现自发电位，随意收缩时无运动单位，刺激远端神经干无诱发电位，提示轴突或神经断裂，如随访无新生电位，也无诱发电位，则属神经断裂•神经—肌电图对诊断新近损伤的神经有一定的难度和复杂性，所检测的资料需动态综合分析，才能作出比较合理的解释解放军九十一中心医院王国营•（二）周围神经卡压性疾病•１．病理特征•卡压早期：为单纯的髓鞘肿胀和无髓纤维的变性•卡压中期：有髓神经纤维脱髓鞘改变，纤维直径变细及数目减少•卡压后期：髓鞘变性加重，神经轴突Wallerier变性解放军九十一中心医院王国营•２．电生理特征•(1)卡压早期只造成神经传导的阻滞，而无神经的变性，故卡压征的诊断，神经电图优于肌电图。•(2)神经卡压早期只影响局部粗纤维髓鞘脱失，至局部性的神经传导阻滞及波幅降低,采用分段检测的方法可了见神经损伤的确切位置和程度•(3)肌电图早期表现的失神经电位，多数呈幅度细小的正尖波较少纤颤波。•(4)晚期神经卡压者可在靶肌肉上见到高振幅、宽时限、高频率电位解放军九十一中心医院王国营（三）多发性周围神经病•１．疾病特点•（１）病史不拘年龄和性别,一般呈慢性进展,但急性感染者也有急性起病•（２）临床表现典型表现三联征(手套袜样感觉障碍;远端力弱,肌肉萎缩;腱发射低下)解放军九十一中心医院王国营•２．电生理诊断意义肌电图和神经电图能鉴别髓鞘和轴索损伤的病理类型,但不能对病因诊断提供直接的依据解放军九十一中心医院王国营•３．诊断步骤•(1)确定是否为周围神经病•(2)确定受损神经的分布•(3)依据病史、体格检查、辅助检查、力求明确病因