压疮各期预防及处理

压疮的预防及处理郧阳区人民医院太和郧阳分院伤口治疗小组内容•伤口专科小组开展工作情况•压疮的定义•压疮的分期及各期特点•伤口的评估•压疮各期的处理•各种敷料的应用伤口治疗小组一、服务宗旨：负责全院压疮、复杂难愈伤口护理会诊工作，促进伤口愈合，减轻痛苦，提高患者生活质量。二、人员组成及分工组长：曹玉仙(68066)副组长：徐静65606（内科楼）、涂玉琴66860（外科楼）成员：徐静、涂玉琴、周芸(67920)、吴萍(62898)、王慧61271（呼吸内科）、林金金(6658)、曹晓芳(69250)分工：曹玉仙（普二科、泌外科）、徐静（神经外科、心内一科）、涂玉琴（骨一科、妇科、产科）、周芸（普外一科、麻醉科）、吴萍（神内一科、神内二科）、王慧（呼吸内科、消化内科、感染科）、林金金（急诊重症医学科、心内二科）、曹晓芳（骨二科、五官科、中西医结合科）。如果大家有需要请随时和我们联系，感谢大家对工作的支持！1.压疮的定义是：由局部持续暴露在压力下所造成的皮肤损害。2.压疮的定义是（EPUAP):由压力、剪切力以及摩擦力或它们联合作用所导致的局部皮肤和皮下组织损害。一、压疮的定义NPUAP1998压疮分期（分四期）压疮的分期(NPUAP，2007年）分六期可疑深部组织损伤期Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮不可分期Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮二、压疮的分期及各期特点1、可疑深部组织损伤期伤口特点：局部皮肤完整，呈紫色或黑色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热的表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最好的治疗，也可能快速发展为深层组织的破溃。Ⅰ期压疮伤口特点：未受损皮肤上的发红区域边界清楚，在受压时不能变白。提示征象还可以包括：皮温过高、硬结或水肿，而黑色皮肤者可出现色素减退。在压迫解除后，数小时或数天后发红部位可以变白，时间长短取决于先前局部血供受损的严重程度。处于危险状态Ⅱ期压疮伤口特点：—表皮至真皮层部分缺失—属于浅表型溃疡—临床表现为破损、水疱或浅坑。Ⅲ期压疮伤口特点：—全皮层皮肤受损（表皮、真皮和皮下组织）—虽然筋膜不受累，但可延伸至皮下筋膜—临床上，压迫性溃疡外观上表现为伴或不伴有潜行的开放溃疡Ⅳ期压疮伤口特点：全层皮肤损失，存在广泛组织坏死，累及肌肉、肌腱与骨骼。常见潜行。不可分期压疮伤口特点：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色，褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量真正的深度，否则无法分期三、压疮的预防•（一）避免局部组织长期受压做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班剪切力垂直压力摩擦力•（二）保护皮肤，避免局部刺激1、保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫2、避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿3、避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性洗液4、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破•（三）全身支持•1、加强营养•2、纠正贫血和低蛋白血症•3、控制糖尿病等压疮易发的危险因素•（四）加强床旁交班•（五）增进营养（六）心理护理给病人做细臻的心理护理，同时给病人讲解如何减少剪切力和发生压疮的各种危险因素，对预防和减少压疮的发生很关键。普及压疮预防知识，耐心教育病人采取多种方法来改善行为，有计划地做好随访工作，可以减少压疮复发。四、伤口评估•评估目的•供医护人员制定治疗和护理计划•评估治疗和护理效果•促进沟通及延续性护理•预知可能花费的治疗时间和金钱•提供教学和科研资料评估内容完整的伤口评估个人因素全身性因素局部性因素（一）个人因素营养的评估疼痛的评估心理、生理、社会等的评估（二）全身性因素评估•年龄老化：炎性反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。•营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球和肉芽增生的主要营养物质。•组织血流灌注不足：组织的氧分压须≥32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。•免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。•神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。•凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能”•长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。（三）局部性因素评估•伤口的大小和深度•伤口感染•伤口结痂、异物和坏死组织•伤口基底过于干燥•伤口基底有过多渗液•伤口表面有血纤维蛋白覆盖•伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫（四）伤口评估的步骤•收集资料•测量伤口•记录伤口的情况1.收集资料导致伤口的原因患者的整体情况影响伤口愈合的因素肉眼观察伤口的情况（1）.伤口的长、宽、深和坑洞（2）维面积评估：尺子测量伤口的长和宽（3）维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。（4）体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。（5）泡沫模型照片2.伤口测量测量频率由伤口的类型决定慢性伤口1次/1-2周急性伤口1次/2-4小时或每次换敷料时1.线状测量工具（尺）——测长宽2.无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道3.描模工具：消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的测量格纸——测量形状、大小4.照相机——直接取得伤口真实照片不足：伤口颜色与真实的有差异要在同一角度和距离受技术和器材的影响，尊重隐私表面的测量：测量表面最宽最长处，以头为坐标，纵轴为长，横为•伤口基底部的评估基底部的颜色肿胀干燥渗液过多基底部结痂、异物（四）渗出液量的评估•少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下•中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%•大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%渗出液：量、性质、颜色及气味干——湿润——潮湿——饱和——漏出没有可见可见少量可见少量第一层敷料全层敷料的湿润渗液渗液潮湿及穿透已浸透及至外敷料渗液溢出第一层敷料第一层敷料第一层敷料没有浸液有微量浸液有大量浸液渗液处理的目标渗出液量的评估：无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。伤口中有中---大量的渗液，应考虑周围皮肤保护渗液的颜色：•澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道•浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌•粉红色或红色：提示毛细血管损伤•绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌•黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物•灰色或蓝色：应用银离子敷料有关渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质有坏死组织肠外瘘某些敷料的残余物低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低泌尿道、淋巴系统或关节腔渗液气味：无味、臭味腐烂气味——伤口细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口伤口外观•肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮血流不足：淡红色、淡白或白灰色•腐肉：松散，呈黄色，失去活力•坏死：棕色或黑色，失去活力•上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色•感染：皮肤周围红、肿、热、痛•解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、伤口周围皮肤情况•水肿：•伤口表皮增生：•伤口周围的组织硬度•愈合•周围皮肤浸渍、过敏疼痛伤口疼痛类型：•急性疼痛•神经性疼痛•混合性疼痛伤口记录•测量伤口基底部黄色腐肉与坏死组织的状况•用四分法•伤口处理的四大步骤•评估全身状况•找出伤口存在的问题•清洁伤口（清创术）•选用适当的敷料五、压疮各期处理谨慎处理！•不能被表象所迷惑。•取得患者及家属的同意。•明确可能存在的深部损害•1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化（一）可疑的深部组织损伤•可疑深部组织损伤的处理•1建议使用无粘性的，无创伤的敷料•2密切观察伤口的变化•3反对剧烈和快速的清创•注：病变发展快速，即使给予合适的护理，伤口通常也很快恶化（二）Ⅰ期压疮的处理1.生理盐水清洁受影响的皮肤，待干燥。2.应用透明薄膜或水胶体敷料粘贴在发红的部位，或有边泡沫敷料粘贴于骨窿突处。3.通常约5~7天左右更换或粘贴不牢固时1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。（三）Ⅱ期压疮的处理小水疱（直径＜5mm)处理方法：1.生理盐水清洁受影响的皮肤，待干燥2.用透明薄膜敷料或水胶体敷料，约5~7天水疱吸收后才将敷料撕除3.如果出现渗液增多，水疱增大需及时更换其他敷料大水泡（直径＞5mm)处理方法：1.碘伏消毒，在水泡边缘用注射器抽出疱内液体2.用无菌纱块或棉杄挤压干净水泡内的液体，粘贴透明敷料或水胶体敷料3.根据伤口的渗液更换敷料水泡破裂，真皮层受损伤口处理方法：1.用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损的组织2.用无菌纱块轻轻拭干。3.创面渗液少可选用水胶体敷料，渗液多可使用泡沫敷料4.根据伤口的渗液情况确定换药次数（四）ⅢⅣ期压疮的处理黄色创面处理1.碘伏消毒，用生理盐水清洁伤口，纱布擦干2.清创：去除伤口上的腐肉于坏死组织3.使用藻酸盐或高渗盐、银离子敷料覆盖伤口4.外层用纱布覆盖伤口，每48小时或根据渗液情况换药5.必要时进行细菌培养红色创面处理：1.生理盐水清洁伤口，待干燥2.根据渗液，创面大小，选择藻酸盐或亲水纤维敷料填充伤口3.用纱布或密闭敷料覆盖，妥善固定；4.根据渗液每天或2~3天换药;5.随着创面的缩小、渗液减少，可选择水胶体糊剂、粉剂（五）不可分期压疮的处理外科清创或保守性锐器清创：具有最快速、最有效的优点，但可以导致疼痛、出血，必须有医生或专业人员执行机械清创：棉球擦洗、伤口高压冲洗、湿到干的敷料的使用来清除伤口表面的坏死组织，适用于任何伤口。自溶清创：1生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤，纱布抹干2在焦痂上用刀片上划＃，便于清创胶的吸收，有利于焦痂的溶解3将水胶体挤到伤口上，覆盖生理盐水纱布，透明薄膜封闭伤口（或者使用水凝胶后，直接覆盖水胶体敷料）424~48小时后更换5焦痂开始软化后，配合外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创六、敷料的种类•透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等•水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等•水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等•藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等•泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等•亲水性纤维：如爱康肤•银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等•岛状敷料•油纱敷料1、骶尾部敷料的粘贴技巧七、伤口敷料的剪贴与技巧51伤口敷料的剪贴与技巧2、髋部敷料的粘贴技巧3、肩、肘、足跟等骨隆起部位敷料的粘贴技巧伤口敷料的剪贴与技巧4、水胶体敷料的粘贴技巧伤口敷料的剪贴技巧伤口敷料的剪贴技巧5、敷料的祛除方法