口腔粘接技术

口腔粘接技术成功的关键釉质粘接概念的引入、对美学修复需求的增长、含氟制剂的应用所有这些都为牙科修复理念的更新做出了贡献。Adhesion一词来源于拉丁语的adhaerere（意为去粘接），意味着用一个界面将两个不同的组分连接在一起。三步粘结体系（或第4代）被称作“金标准”，由多个组分组成，包括酸蚀剂、底漆及粘结树脂。底漆是亲水性，在牙齿表面酸蚀或改性后使用。涂布底漆后，采用疏水的粘结树脂进行彻底封闭。两步粘接体系有两类：全酸蚀、自酸蚀。粘接的概念釉质的处理釉质是人体最坚硬的组织，其矿物质成分是有钙化的磷酸盐构成。形成大六边形羟基磷灰石晶体。这些晶体集合成簇，沿一定方向排列形成釉柱。酸蚀将平滑抛光的釉质表面转化为不规则的外形，使得低流动性的不含填料的液态丙烯酸树脂可以通过毛细作用渗入釉柱间。一般来说，市售产品中，磷酸浓度一般在30%-40%，传统的酸蚀60S已减到15-20S，研究证实酸蚀60S或者15-20S酸蚀效果无明显区别。冲洗是一个经常被低估的操作步骤，一般建议至少冲洗10-15S以确保所有表面完全清除制备产生的“碎屑”，可以用酒精干燥处理过的表面。牙本质的处理牙本质是潮湿的生物复合体，活性组织，有独特的结构成分和特性，按重量比约70%为无机物。牙本质的矿物质部分由磷灰石晶体组成，有机物成分是I型胶原。牙本质最具特色的结构是牙本质小管，牙本质小管从髓腔向釉质牙本质界排列，内含成牙本质细胞。使用器械制备牙本质时会在制备的表面留下有机物和无机物的碎屑成为玷污层。玷污层形成小突起阻塞牙本质小管的开口。35%-37%的正磷酸酸蚀可使牙本质深度脱矿，并清除牙本质小管内碎屑，提高亲水单体的渗透力，这一步有利于形成树脂突，但其副作用是提高了牙本质的渗透性，牙本质小管内排除的液体及冲洗时的水会使牙本质变得过湿。湿粘接水在粘接机制中扮演重要的角色，也是最难控制的变量；水的作用是代替被酸溶解的矿物质来维持胶原纤维不塌陷、倒伏。在潮湿的环境中，底漆内的亲水单体可以和牙本质结合。多年来，研究者们认为这种潮湿的环境对粘接系统的有效性是必不可少的；而潮湿的程度被认为是一个未被解决的挑战。用气枪吹干牙本质被认为会降低粘接的强度，尤其是在粘接剂内含有乙醇或者丙酮的情况下，脱水会造成胶原纤维的丧失。纤维之间的空间原来充满羟基磷灰石晶体，后来被水占据，在气枪吹干的过程中水分挥发，造成胶原纤维的体积变为原来的1/3，阻碍了单体渗透到该区域。防止胶原纤维坍塌的水的量由酸蚀造成脱矿的深度决定，这直接影响了牙本质的特性；含有单体的粘接剂因其含有溶剂的不同，或多或少的具有亲水性，需要牙本质轻度的含水。牙本质-牙釉质粘接剂底漆通常由亲水树脂单体【如HEMA（甲基丙烯酸羟乙酯）、二甲基丙烯酸甘油酯、4-META(甲基丙烯酰氧乙基偏苯三酸酐)、Gluma（HeraeusKulzer）】组成，并溶于乙醇或溶剂，这些分子在疏水结构和极性之间扮演偶联的角色，一方面可以和牙本质连接，另一方面和复合树脂聚合。由于底漆把牙本质表层和湿润的胶原纤维中的水分挥发，树脂单体能够渗透到致密胶原纤维网之间的纳米空间内。已反复证明'湿粘接'技术可提高粘接强力，是因为水分保持多孔的胶原纤维网开放，使得单体进入形成互锁。01.粘接液体树脂（或粘接剂）含疏水单体，如丙二酚A-甘油二酯甲基丙烯酰胺（Bis-GMA）；也含一些亲水性的单体如HEMA。粘接剂与底漆分子形成共聚并渗入纤维间隙，形成混合层的支撑结构。粘接剂渗透入牙本质小管，形成树脂突。全酸蚀包含：三步及两步粘接体系。它们需要用到磷酸溶解并彻底冲洗玷污层。自酸蚀包含：两步及一步粘接体系，将玷污层进行改性但不需要清除，无需冲洗。多步全酸蚀粘接通常用的酸蚀剂浓度为30%-40%；作用时间根据多位著者釉质不少于15S，牙本质不多于15S。酸去除玷污层，暴露关键或管周胶原，打开牙本质小管形成漏斗状。底漆含双功能的分子（既有亲水性又有疏水性的）。它可以包绕胶原纤维表面并且提高表面自由能以适合疏水材料的粘结。液体树脂（粘接剂）中的单体主要为疏水单体，液体树脂与底漆分子形成共聚并渗入纤维间隙，形成混合层的支持结构，还可渗透到牙本质形成树脂突。酸蚀和冲洗一步法一步全酸蚀粘接酸去玷污层，暴露管间和管周胶原，打开牙本质小管漏斗状。酸还可以降低表面自由能。在酸蚀过的牙本质涂一层底漆，底漆增加了牙本质表面自由能。第二层涂布液体树脂，也具有和底漆类似的作用，并且能够渗入致密胶原纤维网中的孔隙。自酸蚀多步法多步法有底漆自酸蚀没有去除制备时留下的玷污层，而是通过其酸性改变玷污层的性质，暴露0.5-1um的管间胶原。虽然堵塞牙本质小管的玷污层突起浸润了酸性单体，但是玷污层并没有被去除。通过浸润玷污层突起使其饱和，自酸蚀底漆为接下来涂布液体树脂向玷污层渗透做好了准备。底漆中含有和全酸蚀多步法使用同种类型的液体树脂。当粘接剂渗透到饱含底漆的玷污层突起时形成树脂突。自酸蚀一步法一步完成当釉质酸蚀后，玷污层融入界面。磷酸单体溶剂同时完成脱矿和渗透入牙本质在混合层里形成沉淀物。这样会形成一薄层粘接层，粘接强度较低；建议涂多层。粘接剂龋洞修复嵌体修复嵌体的处理对修复体组织面用5%氢氟酸处理一分钟（这样可以促进表面发生理想的形态改变，使其更有利于硅烷偶联剂的物理渗透。氢氟酸有毒性，小心操作）用水枪冲洗氢氟酸用足量的水雾冲洗修复体至少一分钟修复体用无油的压缩空气轻轻吹干硅烷偶联剂处理60秒钟（硅烷主要是作为提高粗糙表面润适度的促进剂，从而有利于下一步粘结剂的应用。用热的压缩空气将硅烷偶联剂吹干硅烷化处理后的修复体表面涂一薄层树脂粘结剂，无油气枪吹均匀。就位之前覆盖修复体，以避免光线照射。牙齿敏感牙齿敏感的最佳定义：暴露的牙本质受热、脱水、触觉、渗透或化学刺激以及其他无法归因于牙齿缺陷或病变的刺激导致‘短暂、尖锐的疼痛’。是一种常见的口腔症状。关于导致牙本质敏感的生理机制存在很多理论。现在，流体动力学理论被广泛接受。该理论提出两个基本解决方法：1.阻塞开放的牙本质小管。（更便利）2.降低牙内神经应激反应。适当的修复操作预防牙本质敏感对于临床牙科医生而言，术后敏感是一个“游戏破坏者”。粘接剂-复合树脂修复后或安放间接修复材料后的牙齿敏感症状给患者造成了不良感受。牙本质粘接剂可模拟釉质牙本质界。牙本质粘接剂最重要的作用是有效封闭牙本质，通过与复合树脂的化学偶联代替丧失的牙本质和牙釉质。术后冷热刺激和渗透压刺激的敏感反应是粘接剂未能有效封闭牙本质小管造成的。可能原因是操作不当。包括如下：1.未完全去除酸蚀剂2.涂布全酸蚀或自酸蚀粘接剂前，牙齿表面湿度不当。3.粘接剂涂布不当。4.粘接过程中的污染。5.使用过期的牙本质粘接剂。6.树脂饱和度不足或未充分渗入暴露的胶原和牙本质小管。7.牙本质粘接剂过薄。8.粘接剂未充分吹干。9.光固化不充分。10.复合树脂收缩导致牙本质底层形成裂纹或使釉质边缘开裂。即可牙本质封闭从患者角度看，牙齿不出现敏感症状比美观和出色的修复更加重要。有效封闭牙本质与粘结牙釉质是临床成功的核心。即可牙本质封闭（IDS）是在间接修复体（嵌体、高嵌体、全冠）预备后马上在刚切削暴露的牙本质上涂布一层牙本质粘接剂，封闭暴露的牙本质小管。IDS操作步骤包括使用含填料的三步全酸蚀系统、两步全酸蚀系统和两步自酸蚀系统以及低弹性模量衬层。取模前必须去除氧气氧气抑制层【乙醇、甘油、PRO-V涂层（Bisco公司）】。临时修复前涂布分离剂（凡士林、甘油、PRO-V涂层）可方便去除树脂类临时修复材料。高嵌体/嵌体1.备牙后，彻底用氯已定或者CAVITYCLEANSER（Bisco公司）清洁牙体。2.调拌并涂布树脂封闭粘接剂，光固化。3.涂布树脂衬层（若有倒凹，建议用低黏度流动树脂），然后光固化。4.用适当方法安放排龈线。再次预备釉质边缘。5.用酒精擦拭去掉氧气抑制层，涂布甘油，光固化。6.取模。去掉拍龈线，用水雾清洁预备牙体。7.涂布分离剂，如Pro-V涂层（如果不使用临时粘接材料，釉质边缘空出一部分以保留树脂临时材料的充分固位）。8.铺放临时材料（Pro-VFill和Bisco公司）。9.去掉临时材料。10.用氯已定（CAVITYCLEANSER）和浮石清洁预备牙体。11.试戴修复体。12.酸蚀釉质和牙本质（UN1-ETCH与氯胺，Bisco公司）。牙本质已封闭。13.冲洗，吹干。14.在清洁的牙釉质和牙本质表面涂布粘接剂底漆，光固化。15.试戴后按适当程序清洁间接修复体。16.在全瓷或玻璃陶瓷表面使用氢氟酸。再用硅烷偶联剂对全瓷或玻璃陶瓷进行硅烷化处理。17.在复合树脂内表层涂布粘接剂。19.涂布复合树脂粘固剂。20.安放修复体，适当清洁。