中心静脉插管的并发症及处理

中心静脉插管的并发症及处理中心静脉插管:即刻并发症动脉穿刺心律失常无法送入导丝气体栓塞气胸出血导管位置错误不同插管部位的比较颈内静脉锁骨下静脉股静脉发生气胸的危险+++-血栓形成++++++感染++++++导管尖端位置错误+++-出血时血管可压迫性+++++++复苏过程中插管可行性++++++超声引导技术方便性+++++++患者舒适度及敷料持久性++++++中心静脉插管:机械性并发症并发症比例(%)颈内静脉锁骨下静脉股静脉动脉穿刺6.3–9.43.1–4.99.0–15.0血肿0.1–2.21.2–2.13.8–4.4血胸NA0.4–0.6NA气胸0.1–0.21.5–3.1NA总计6.3–11.86.2–10.712.8–19.4McGeeDC,GouldMK.Preventingcomplicationsofcentralvenouscatheterization.NEnglJMed2003;348:1123-1133插管并发症:严重程度并发症病例数死亡人数心包填塞1110导丝或导管栓塞120血管损伤(非肺动脉)135血胸64胸腔积液31颈动脉损伤30锁骨下动脉血管瘤10肺动脉破裂22气胸71气体栓塞22颈部液体渗漏10总计4820BowdleTA:CentrallinecomplicationsfromtheASAClosedClaimsProject.ASANewsletter60(6):22-25,1996困难插管的预测指标急诊置管肥胖凝血功能障碍气管插管低血压/低血容量水肿已知既往插管困难插管时的机械并发症:危险因素患者因素操作者因素:经验体重过大或过小穿刺部位既往手术或插管病史骨骼畸形严重脊柱侧弯上肢或颈部挛缩患者不能配合插管超过50例者并发症的危险仅有50%穿刺3次失败明显增加并发症危险动脉穿刺表现导管内流出亮红色搏动血液压力传感器测定压力和波形处理容易压迫的部位(股静脉,颈内静脉):压迫至少5分钟,监测穿刺部位肿胀情况不易压迫的部位(锁骨下静脉):应同时对锁骨上方与下方加压,并监测血流动力学和(或)血胸情况动脉穿刺颈内静脉置管时穿刺动脉:5–10%搏动性亮红色血液提示穿刺动脉,但并不可靠容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗,搏动很小SznajderJI,ZveibilFR,BittermanH,etal.Centralveincatheterization:failureandcomplicationratesbythreepercutaneousapproaches.ArchInternMed1986;146:259-261.MartinC,EonB,AuffrayJP,etal.Axillaryorinternaljugularcentralvenouscatheterization.CritCareMed1990;18:400-402.动脉穿刺的确认压力传感器将穿刺针与压力传感器相连接,并观察压力波形测压计将穿刺针与20–30cm长的输液管(充满盐水)相连接,并保持垂直穿刺动脉时,血液逆行到达输液管顶端动脉穿刺的确认静脉血标本送检同时将桡动脉血送检可以提高准确性如果已经对动脉进行扩张,应请血管外科医生会诊锁骨下静脉插管导致上腔静脉破裂,导管进入纵隔.导管必须与血管走行相平行动脉穿刺动脉穿刺:主动脉FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318导管位置不佳与血管损伤大血管或心脏破裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318大血管或心脏破裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318动脉穿刺的预防:超声引导颈内静脉穿刺成功率提高10%动脉穿刺发生率从8.3%下降至1.7%平均穿刺时间缩短至1/4超声下难以看到锁骨下静脉,尚无研究证实能够减少并发症TeichgraberUK,BenterT,GebelM,etal.Asonographicallyguidedtechniqueforcentralvenousaccess.AJRAmJRoentgenol1997;169:731-733.RandolphAG,CookDJ,GonzalesCA,etal.Ultrasoundguidanceforplacementofcentralvenouscatheters:ameta-analysisoftheliterature.CritCareMed1996;24:2053-2058.DenysBG,UretskyBF,ReddyPS.Ultrasound-assistedcannulationoftheinternaljugularvein.Aprospectivecomparisontotheexternallandmark-guidedtechnique.Circulation1993;87:1557-1562.动脉穿刺的预防:超声引导右颈部的超声影像C:颈内动脉;RIJ:右颈内静脉血管穿刺操作使用的便携超声设备心律失常原因室性心律失常:导管或导丝过深刺激心脏;长时间Trendelenberg体位导致心脏前负荷增加,引起肺水肿或心肌缺血心动过缓:颈内静脉穿刺时刺激颈动脉窦压力传感器处理将导管或导丝撤出少许监测心律失常情况无法送入导丝穿刺针未在静脉内是最常见的原因.送入导丝时不应感到任何阻力旋转导丝或弯曲导丝尖端可能方便导丝通过扭曲的血管伸展右臂有助于导丝通过锁骨下静脉如果无法送入导丝,应同时拔除导丝与穿刺针.不应试图从穿刺针内拔除导丝气体栓塞表现操作过程中出现急性呼吸困难有时发生低血压和(或)心跳骤停急性缺血性脑卒中(卵圆孔未闭)右心听诊可闻杂音处理左侧卧位经静脉插管回抽气体严重时可行右心房穿刺抽气中心静脉气栓TeichgraberUKM,BenterT.Airembolismoaftertheinsertionofacentralvenouscatheter.NEnglJMed2004;350:e17中心静脉气栓49岁男性扩张型心肌病,CHFURTI后心衰加重Day4因UTI致感染性休克留置右侧颈内静脉导管因低血容量置管时间很长右下肺圆形高密度影无肺部感染表现KuSC,WeiYF,LinLC.Pulmonaryinfarctionfromcentralvenousairembolismmimickingroundpneumonia.Thorax2007;62:372中心静脉气栓KuSC,WeiYF,LinLC.Pulmonaryinfarctionfromcentralvenousairembolismmimickingroundpneumonia.Thorax2007;62:372气胸锁骨下静脉穿刺发生率最高(3.1–4.9%)颈内静脉穿刺点接近肺尖时也可能发生常伴有疼痛,咳嗽,呼吸困难气管插管和镇静患者通常无症状注射器回抽没有气体也无法除外气胸有时可能在插管后数日才有临床表现FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318右侧胸腔内没有肺纹理,提示发生气胸气胸注意发生张力性气胸,纵隔明显移位气胸气胸猪尾管缓解气胸右侧气胸气胸气胸的处理根据严重程度不同,治疗措施有所差异观察猪尾导管胸腔闭式引流出血和血肿导管周围出血提示穿刺动脉持续出血增加感染危险不应频繁更换敷料拔除导管导管位置错误锁骨下和颈内静脉导管应位于上腔静脉与右心房交界处右侧第三肋软骨或气管隆突导管不应紧贴上腔静脉血管壁以免腔静脉穿孔中心静脉插管位置中心静脉插管尖端(小箭头)位于左侧锁骨下静脉及上腔静脉连接处(箭头)导管位置错误FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318锁骨下静脉插管同侧颈内静脉对侧锁骨下静脉对侧腋静脉奇静脉动脉导管位置错误导管过深可能引起严重副作用心律失常心脏破裂中心静脉插管(箭头)尖端(小箭头)位于心室内导管位置错误颈外静脉导管位置错误FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318颈内静脉奇静脉导管位置错误FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318左侧上腔静脉(冠状静脉回流)导管位置错误右侧颈内静脉导管位置错误颈内静脉导管位置已经过调整导管位置错误注意右侧锁骨下静脉插管进入右侧颈内静脉导管位置错误如何判断锁骨下静脉插管进入同侧颈内静脉?CXR?导管位置错误:判断方法64岁IV级SAH女性患者翼区开颅,前交通动脉瘤夹闭术右侧锁骨下静脉插管CVP5mmHg,没有典型的压力波形手术后颈内静脉闭塞试验锁骨上区压迫同侧颈内静脉10secCVP升高5mmHg,压力波形变平坦调整插管位置导管外撤至4cm后,压迫同侧颈内静脉重新置入颈内静脉压迫试验正常JagiaM,ChouhanRS.InternalJugularVeinOcclusionTestForRapidDetectionOfMisplacedSubclavianVeinCatheter.TheInternetJournalofAnesthesiology.2005;9(1)导管位置错误:判断方法导管位置颈内静脉闭塞试验同侧锁骨下静脉对侧锁骨下静脉同侧颈内静脉阳性005阴性9010AmbeshSP,PandeyJC,DubeyPK.Internaljugularveinocclusiontestforrapiddiagnosisofmisplacedsubclavianveincatheterintotheinternaljugularvein.Anesthesiol2001;95:1377-1379如何避免锁骨下插管进入颈内静脉TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24如何避免锁骨下插管进入颈内静脉TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24如何避免锁骨下插管进入颈内静脉TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidew