糖尿病康复

糖尿病康复疾病的概念糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合征。体内胰岛素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰岛素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱.临床上表现为口渴、多尿、消瘦等高血糖症状。若不治疗会引起昏迷死亡。多数患者症状较轻，甚至全无症状。胰岛素抵抗（IR）指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出的作用减弱。机体为了调节血糖在正常水平，代偿性分泌过多的胰岛素，形成高胰岛素血症，从而引起机体一系列病理生理变化，最终导致多种代谢疾病的发生和发展。Ⅱ型糖尿病的发病要因遗传因子环境因子胰岛素作用不足高血糖Ⅱ型糖尿病遗传因子葡萄糖毒性葡萄糖毒性胰岛素抵抗胰岛素分泌不足肥胖高脂肪饮食运动不足应激发病率世界/地区1994年（百万）预测2010年（百万）倍率World110.4239.42.2Africa5.318.83.5Asia51.4138.22.7NorthAmerica15.118.91.3LatinAmerica12.920.21.6Europe18.528.01.5formerUSSR6.613.82.1Occeania0.91.31.4印度2.7（倍）中国4.1（倍）印尼3.0北朝鲜4.6马来西亚2.4南朝鲜1.5非律宾3.1日本1.1泰国2.9台湾1.7蒙古5.2预计2010年亚洲的发病率将增加的倍率日本40岁以上的成年人，NIDDM发病率约10%中国近十年来，发病率也有6‰上升到2%，即2000万人分型IDDM：欧美发病率高，需依靠胰岛素维持终生NIDDM：亚洲发病率高，不一定需要胰岛素治疗继发性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、内分泌疾病）（柯兴氏综合症、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）等WHO标准糖尿病症状（+）糖尿病症状（---）糖耐量降低空腹血糖（FBG）≥6.1mM≥6.1mM×2---随时血糖≥11.1mM------FBG＜6.1mM≥6.1mM×2≤6.1mg/dlOGTT1h＞11.1mM×2OGTT2h＞11.1mM＞11.1mM×26.1-11.1mMOGTT判断标准静脉血糖浓度（mmol/L）正常型空腹时及1小时及2小时6.18.96.7糖尿病型空腹时或/和2小时≥6.1≥11.1临界型既不是正常型也不是糖尿病型胰岛素抵抗的精确测定法(1)正常血糖胰岛素钳夹技术(glucoseclamp)，该技术是公认的诊断胰岛素敏感性的“金标准”。(2)多次抽血的静脉葡萄糖耐量试验(FSIVGTT)结合微小模型(minimalmodel)数学分析法。(3)胰岛素耐量试验或抑制试验等。用胰岛素曲线下面积或葡萄糖面积与胰岛素面积的比值表示。由空腹及糖负荷后胰岛素及血糖值而计算得出各种指数来估测胰岛素抵抗。(1)“稳态模式评估法(HOMA)：HOMAIR=[FPG(mmol/L)×FIN(mIU/L)]/22.5。(2)空腹胰岛素敏感性指数(FIRI)：[FPG(mmol/L)×FIN(mIU/L)]/25即李光伟指数1/[FPG(mmol/L)×FIN(min/L)],在国内应用较多。胰岛素抵抗的简易估测法鉴别诊断两者虽易鉴别，但NIDDM→IDDM移行的slowlyprogresionIDDM的鉴别困难；另外，IDDM中看到NIDDM的变化，或NIDDM中可看到IDDM的变化时鉴别困难。（1）尿、血CPR（C肽）的测定：Ⅰ型----CPR分泌低下Ⅱ型----CPR分泌正常或增高尿中CPR（μg/日）24小时尿1525IDDMNIDDM血中CPR（ng/ml）空腹时餐后2小时0.51.01.02.0（2）胰高糖素负荷试验：胰高糖素→葡萄糖↑→刺激胰岛素分泌→CPR分泌↑------Ⅱ型血中CPR（pmol/ml）饮食或口服降糖药者需胰岛素治疗者glucagon注射前（空腹时）0.22-1.780.421mgglucagon注射6分钟后0.58-3.360.63酮症酸中毒昏迷与高渗性非酮症昏迷的鉴别血清K（mEq/l）稍高正常或稍高5.3（3.7-7.2）4.7（3.0-7.4）项目酮症昏迷高渗性非酮症昏迷尿酮强阳性阴性或弱阳性血糖（mg/100ml）升高724（304-2008）显著升高1100（485-2200）血清Na（mEq/l）多正常137（123-153）升高154（126-178）血清BUN（mg/100ml）升高73（36-112）血清Cl（mEq/l）正常97（80-108）正常或稍高109（78-125）稍高26（15-52）血清胆固醇（mg/100ml）升高正常血清HCO3（mEq/l）下降5.8（1.3-10）正常或稍低25（15-37）正常或稍偏酸7.36（7.17-7.54）动脉血pH偏酸性6.17（6.82-7.3）血浆渗透压（mOsm/l）升高336（291-418）显著升高405（348-456）项目酮症昏迷高渗性非酮症昏迷糖尿病控制指标目标值容许范围空腹时血糖3.9-6.16mM3.9-6.1mM餐后2小时血糖7.8mM11.1mMHbA1c6.1%8.0%糖尿病的康复问题康复问题康复措施视力障碍肾功能障碍ADL障碍心血管功能障碍步行障碍自我管理能力降低心理障碍使用辅助具（导盲杖）正确指导患者运动和日常生活活动肌力训练和作业治疗，改善ADL能力增加运动，减少冠心病危险因子穿戴矫形支具，进行步行训练康复教育和方法指导心理疏导和行为治疗糖尿病病损的评估障碍评估方法评估目的和项目视力障碍视力、视野、眼压、眼底检查白内障、青光眼及网膜病的诊断和治疗经过的把握肾机能障碍尿液检查血液生化检查（Cr、BUN、Na、蛋白等）肾功能检查肾活检肾病的的诊断肾病严重程度的判断肾病严重程度的判断肾病的确诊神经障碍问诊腱反射、感觉测试、震动觉神经传导速度CVR-R间隔（膀胱肌电图）、残余尿测定知觉异常、体位性低血压、或有排尿障碍的症状、消化道症状等末梢神经症的诊断末梢神经症的诊断自律神经症的诊断循环系统障碍血压测定心电图、胸部X片、心超血流测定高血压的诊断冠心病、心律失常、心功能不全的有无闭塞性动脉硬化症的诊断障碍评估方法评估目的和项目ADL障碍Barthelindex、FIM治疗计划的制定及训练效果的判断步行障碍步行速度、步行距离异常步态有无调整负重，观察其摇摆度步行能力的判断判断下垂足装具的适应性自己管理能力低下自己注射、自我血糖测定、手法的检查伴有视力障碍、神经障碍、脑血管障碍者自我管理方法的的再设定糖尿病活动受限的评估障碍评估方法评估目的和项目1.低血糖时容易发生危险的职业（1）造成重大事故可能性的职业：职业驾驶员（飞行员、公共汽车或出租车驾驶员等）（2）高空或危险场所的工作（建筑工、潜水员等）糖尿病参与局限的评估2.生活不规则的工作（1）工作时间不规律的职业：有中夜班的工种（病房护士等）（2）经常出差的工种（特别是国外旅行的乘务人员或陪同人员等）3.要求饭量或劳动量不适当的职业（1）必须多吃或肥胖的职业：专业运动选手（相扑队员等）（2）剧烈的体力劳动糖尿病失能的原因原因人数%动脉硬化性疾病脑卒中心疾患末梢血管障碍网膜症高血压肝硬变304224235526.120.04.54.5原因人数%肾病变形性关节炎精神科疾患肺结核心肺疾患呼衰其他333222372.62.62.61.71.71.732.0并发症及其发生率并发症：tripathy（视网膜病、肾病、神经病）+动脉硬化（心、脑、末梢动脉）并发症与患病年限的关系：10年以上病程者并发症明显增多。合并率(%)０２０４０６０８０１０００～２３～４５～９１０～１４１５～糖尿病罹病年数神经症视网膜症肾病糖尿病视网膜病糖尿病血管扩张毛细血管瘤血管壁脆化通透性增高血管床闭塞血管增生玻璃体出血玻璃体出血视网膜剥离单纯性视网膜症增殖性视网膜症前期增殖性视网膜症糖尿病肾病1期肾病前期2期早期肾病3A期显性肾病前期3B期显性肾病后期4期肾衰期5期透析疗法期正常微量持续持续持续正常正常基本正常降低显著降低尿白蛋白肾小球滤过率可避免激烈运动维持体力的运动限制，散步可运动疗法可低强度（20-200g/分）（200g/分）糖尿病神经病变1）远端多发性神经障碍感觉运动型感觉为主型运动为主型2）近端神经障碍3）自律神经障碍4）单一或多发性神经障碍脑神经型四肢及躯干神经型糖尿病足病右足左足入院时代谢综合征又称胰岛素抵抗综合征(IRS)指一组共同具有IR的代谢性疾病，包括中心性肥胖、糖代谢异常、2型糖尿病、脂代谢紊乱（高甘油三酯血症和/或HDL降低）、高血压、微量白蛋白尿、冠心病等。代谢综合征的诊断（WHO，1999）•2型糖尿病•IGT•胰岛素抵抗•肥胖•高血压•高甘油三酯和/或•低高密度脂蛋白•微量白蛋白尿•高尿酸血症•高凝状态•高瘦素血症至少1项＋至少二项代谢综合征诊断时并非必要但可以是综合征的一个部分胰岛素抵抗和心血管疾病的代谢综合征胰岛素抵抗动脉粥样硬化和冠心病内皮细胞功能紊乱慢性全身炎症混合性血脂异常TG,sdLDL↑HDL↓纤溶减少高血压2性糖尿病内脏性肥胖胰岛素抵抗在各种疾病中的发生率在接受调查的2217人中，胰岛素抵抗在2型糖尿病患者中占69.7％；代谢综合征患者中为69.1％；超重/肥胖患者中占40.2％；在高血压患者中为38.9％；高TG/低HDL患者中为31.5％。由此可见,胰岛素抵抗在常见代谢性疾病中普遍而广泛存在。高胰岛素血症/胰岛素抵抗高血压糖耐量异常低HDL血症上半身肥胖高甘油三酯血症康复治疗三架马车理论：饮食疗法、运动疗法、药物疗法现代五项治疗：饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖自我监测、糖尿病教育饮食治疗（1）营养及生活习惯的调查（2）基本原则：严格控制每日总热卡的摄取量；合理搭配三大营养素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）；保证维生素和电解质的摄取量；保持有规律的饮食时间；终身维持。每日热卡计算标准体重：(身高cm-100)0.9BMI:=每日热卡：30kcal/kg(成人)轻劳动（25-30），中劳动（30-35），重劳动（35-40）碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5（3）糖尿病肾病的饮食疗法的指导原则：低蛋白高热卡饮食。（4）高脂血症的饮食疗法指导高胆固醇血症的饮食疗法高甘油三酯血症的的饮食疗法饮食运动疗法前后体重体脂除脂肪体重（肌肉、骨骼等）胰岛素敏感性葡萄糖耐量饮食+运动饮食糖尿病的运动危险性•低血糖•高血糖和酮症酸中毒•诱发心脑血管意外•加重糖尿病并发症•骨关节软组织损伤糖尿病运动疗法适应证•绝对适应证无并发症和显著高血糖NIDDM、IGT、单纯性肥胖•相对适应证有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发症者无酮症酸中毒的IDDM糖尿病运动疗法禁忌证•酮症酸中毒•空腹血糖16.8mmol/L•增殖性视网膜病•肾病（Cr2mg/dl）•严重心脑血管疾病•合并急性感染运动处方处方原则：个体化运动种类：有氧运动，辅以力量运动运动时间：10分钟以上运动频率：每周3次以上运动强度：中等强度以下运动实施注意事项•必须在严格控制饮食基础上达到最佳运动疗效•运动实施前后要有准备运动和放松运动•运动疗法指导以集团教育指导为佳•避免低血糖发生•定期测量代谢指标，评价运动疗效并发症患者运动方式的选择上肢运动，结合步行和游泳游泳，上肢运动，低阻力功率车上肢运动，腹肌训练，避免压迫或负重上肢运动步行或低阻力功率车避免等长运动和上肢运动并发症运动方式的选择外周血管病（跛行）周围神经病变下肢及足部溃疡截肢后康复视网膜病变视网膜治疗术后Ⅰ型糖尿病的特殊问题1)运动锻练的目标是为了维持运动能力，改善生活质量2)正确处理药物、饮食和运动三者关系。切不可随便降低药物治疗量3)经常检查血糖或尿糖，调整治疗方案，以取得