个案护理

个案护理一患者资料曹国秀，女，51岁，住院号：0623756，入院日期,2014.07.22二病案介绍患者一天前进食粥后一小时后出现腹部疼痛，胀痛为主，持续性，伴呕吐，呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，平躺时稍有减轻，与呼吸无明显关系，无放射至腰背部，无发热、寒战、黄疸、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、便秘、肛门停止排便排气，无尿频尿急、尿痛、血尿等不适，有尿黄。到外院就诊，予抗感染治疗，（具体不详）效果不佳，遂到我院急诊诊治，期间共呕吐两次，呕吐性质同前，查血淀粉酶1343U/L，予抑酸等处理后腹痛缓解，为进一步诊治收入我科。起病以来，患者精神欠佳、呕吐后未再进食、睡眠差，有排便，小便正常，近期体重无明显下降。否认“胆囊结石”病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。三相关检查腹部CT提示：1、急性单纯性胰腺炎。胰腺肿胀，轮廓毛糙，胰周脂肪间隙略模糊。2、急性胆囊炎。3、肝右叶前段小囊肿。4、十二指肠降段小憩室。胰腺炎二项：血淀粉酶147U/L↑，脂肪酶348.3U/L↑。离子三项：钾2.3↓。四诊断1、急性单纯性胰腺炎。2、低钾血症。五护理问题及措施（一）护理问题：疼痛：腹痛诊断依据：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。护理目标：(1)腹痛的监测：观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间。(2)休息与体位：病人应绝对卧床休息，减轻胰腺的负担，促进组织修复。保证睡眠，促进体力的恢复。病人腹痛时要协助其取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以缓解疼痛。若剧痛辗转不安时，防止坠床周围不要有危险物品，以保证安全。(3)禁食和胃肠减压：据病情多需禁食，明显腹胀时需行胃肠减压，其中在于减少胃酸的分泌，进而减少胰腺的分泌，从而减轻腹痛和腹胀。应向病人及其家属解释禁食的目的和意义，使其配合和理解，口渴时可含漱或湿润口唇，做好口腔护理。加强营养支持，可增强肠道黏膜的屏障，减少肠内细菌移位引起感染的可能。及时补充水分和电解质，保证有效血容量（4）用药护理：腹痛剧烈时，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在高热，则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。（二）护理问题：体温过高诊断依据：与胰腺炎有关。护理目标:（1）降低体温：可选用物理降温或药物降温方法。当体温超过39。C，选用局部冷疗，可将冷毛巾、冰袋化学致冷袋放在腋窝、腹股沟等大静脉处，通过传导方式散热；当体温超过39.5。C，选用全身冷疗，可采用温水擦浴、乙醇擦浴方法，达到降温目的。物理降温是通过降低体温调节中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等方式促进散热而达降温目的。使用药物降温时应注意药物的剂量，注意监测用药前后病人体温的变化。实施降温措施30分钟后应测量体温，并做好记录及交班。（2）加强病情观察：观察生命体征，定时测体温，一般每天测4次，高热时每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日1-2次。注意发热类型、程度及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。观察是否出现寒战，淋巴结肿大，出血，肝脾肿大，结膜充血，关节肿痛及意识障碍等伴随症状。观察治疗效果，比较治疗前后全身症状及实验室检查结果。（3）促进患者舒适：为患者提供室温适宜、环境安静、空气流通等合适的休息环境。做好口腔护理，及时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤清洁干燥。（三）护理问题：潜在并发症：低血容量性休克护理目标:（1）病情观察：严密监测生命体征，定时记录病人呼吸、脉搏、心率、血压、体温、血氧饱和度等。注意有无脉搏细速、呼吸急速、尿量减少等低血容量的表现。。注意观察及记录呕吐物的量和性质，予摇高床头或侧卧位防窒息。行胃肠减压者,观察和记录引流量和性质。观察病人皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。记录24小时出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。(2)维持有效血容量：迅速建立有效静脉通道输入液体和电解质，禁食病人每天的液体入量常需在3000ml以上，以维持有效循环血容量。注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。(3)防治低血容量性休克：如病人出现神志改变、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、皮肤苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，应积极配合医生进行抢救：①迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。②病人应取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入。③尽快建立静脉通道，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。④如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。注意病人血压、神志及尿量的变化。（四）护理问题：焦虑诊断依据：与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。护理目标:（1）心理疏导：应对病人和家属进行细致全面的心理评估，为病人创造良好的病室环境，对于非原则性问题应尽可能给子满足，并向患者及其家属耐心讲解胰腺炎发生的原因、一般症状、治疗过程、疾病的转归及其注意事项，以消除他们的恐俱和不安心理。对于患者家属应尽力给予心理支持，避免家属对病人产生负面影响。娴熟的护理治疗有助于消除病人紧张情绪，鼓励病人建立自信心，关心、体贴病人。（2）应用放松技术：常用呼吸法（用鼻吸气，然后张口慢慢呼气反复进行），以及交谈、听音乐、阅读等方法转移病人的注意力。必要时，遵医嘱使用镇静或止痛药。（五）护理问题：知识缺乏诊断依据：缺乏有关本病的病因及防治知识。护理目标:（1）评估病人对疾病的认识程度：鼓励病人对本病及其治疗、护理计划提问，了解病人对疾病病因、治疗及护理的认识，帮助病人寻找并及时去除发病因素，控制病情的发展。（2）经过腹部CT检查发现胰腺肿胀，轮廓毛糙，胰周脂肪间隙略模糊而明确了患者是急性水肿型胰腺炎，指导病人要养成良好的生活习惯，定时进餐，避免暴饮暴食。经离子三项检查发现血清钾浓度为2.3mmon/L，低钾血症会引起病人四肢软弱无力、肠鸣音减弱，指导病人卧床休息，防跌倒，经口进食后教导病人进食含钾丰富的食物，如谷物类荞麦、玉米、红薯等，肉类，鱼类，蔬菜类菠菜、苋菜、香菜、油菜、甘蓝、芹菜、大葱、青蒜、莴苣、土豆、山药、鲜豌豆、毛豆，水果类香蕉、鲜橘汁。忌食生、冷、硬或不洁的食物而致腹泻、呕吐加重缺钾。（六）护理问题：营养失调：低于机体需要量诊断依据：与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。护理目标:（1）营养支持：早期一般给予TPN，遵医嘱给予静脉补充营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸或白蛋白。如无梗阻，宜早期行空肠插管，过度到肠内营养（EN），以增加肠道黏膜的屏障。（2）营养状况评估：评估病人摄入的营养素能否满足机体需要。定时测量体重，监测有关营养指标的变化，如血红蛋白浓度、血清清蛋白等。（七）护理问题：活动无耐力诊断依据：与低钾血症致肌无力有关。护理目标:（1）病情观察：禁食的病人定期检查电解质及酸碱平衡情况，了解血清钾的含量，计算补钾的量。监测病人心率、心律、心电图及意识情况。（2）减少钾的丢失：遵医嘱予止吐止泻等治疗，以减轻钾继续丢失。（3）遵医嘱补钾：患者不能经口补钾者需要静脉补钾，一般以10%氯化钾溶液15～30ml加入5%～10%葡萄糖1000ml中，钾浓度不宜超过0.3%，氯化钾溶液静脉补钾应缓慢滴注，在补钾过程中需严密观察病人神经肌肉表现及心电图、血钾和尿量的变化。在重度低血钾导致心律失常尤其是发生阿斯综合征及呼吸麻痹等情况可在心电图的监视下加快补钾速度。静脉补钾“四不宜”原则:①不宜过早，见尿补钾(每小时尿量30ml以上补钾较安全);②不宜过量，每日不超过4g;③不宜过浓，一般浓度为0．3%;④不宜过快，每天补钾量需6h以上滴完，因为钾主要分布在细胞内，平衡慢，需15h以上。为避免治疗低血钾时造成高血钾，禁止静脉推注。（八）健康教育1、心理指导鼓励病人保持乐观的情绪，患者具体讲解急性胰腺炎治疗手段、治疗新进展以及有关预防措施的重要性，取得患者的信任和配合，消除紧张、恐惧情绪。可适当运动，以增强抵抗力。2、疾病知识指导用通俗易懂的语言向患者讲解胰腺的解剖位置、正常形态和生理特征，急性胰腺炎的病因、临床表现、并发症、预后等情况，并讲解护理、治疗、预防、预后等知识，使患者全面认识急性胰腺炎这一疾病，更加有效地配合医疗人员治疗，以及积极预防急性胰腺炎复发。3、生活指导指导病人应积极治疗、进食清淡饮食；指导患者规律饮食，节制饮食，避免暴饮暴食的不良习惯，尽量素食，减轻胰腺负担。腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食。（九）护理体会在临床护理中我体会到心理护理的重要性，从病人的角度去考虑问题，关心、体贴病人。做好病人饮食起居，情志护理及健康教育，使病人采取恰当的生活、行为方式应对疾病，对疾病的康复尤为重要。同时，娴熟的护理技术、掌握相关疾病的知识和良好的沟通技巧对取得病人的信任至关重要。