医院感染监测与控制管理制度

1第二章医院感染监测与控制制度2文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-1一、监测的具体目的1.掌握医院感染管理的现状，如医院感染发病率、感染高发科室、感染部位分布、医院感染病原微生物及其耐药谱、消毒灭菌效果等。2.开展前瞻性调查，可早期发现暴发流行苗头，防患于未然。3.评价医院感染控制措施的效果，包括灭菌、消毒、隔离措施效果评价，一次性医疗用品灭菌、消毒质量评价。4.动态监测医院感染病原微生物变迁、细菌耐药谱变迁，结合抗生素合理使用的监测，合理调整临床用药结构，加强对抗生素的管制，指导临床合理用药。5.根据全面综合性监测的资料信息反馈，为开展目标性监测奠定基础。6.充分利用监测的资料信息，开展科研工作，如医院感染微生物的质粒图谱分析及耐药机理研究，选择性去污染在预防内源性感染发生中的作用，医院感染危险因素逐步多元回归分析等，这对提高医院感染管理科研水平、管理水平将起积极的作用。二、监测类型1.全面综合性监测对医院内所有住院病人和工作人员的医院感染及相关危险因素(环境、各种侵袭性操作等)进行全面系统监测，以全面了解医院内感染现状、管理现状，揭露问题，暴露矛盾，才能解决矛盾。2.目标性监测在全面综合性监测的基础上，掌握医院感染高发科室、高发部位以及高危因素等情况后，将有限的人力、物力用在迫切需要解决的医院感染的难点、热点问题上，以达到控制和预防感染的目的。常采用的监测有：对高危因素的部门的监测，按科室顺序的轮转式监测，以及按3文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-2感染的重要性、造成经济损失的多少采取的从优监测，如美国SENIC将医院感染高发部位——泌尿道感染列为从优监测项目。三、监测方法1.明确意义反复深入进行医院感染知识宣传教育，明确医院感染监测工作的意义，熟悉监测的内容、方法、步骤，动员医务人员主动参与医院感染的监测与控制工作。2.统一标准临床各科医务人员认真学习《医院感染诊断标准》，做到人手一册，对有争议的医院感染诊断，医院感染管理专职人员参与讨论，给予指导，严格按照统一的医院感染诊断标准申报。3.人员落实每一个医院成立医院感染三级监测网络，科室一级设有相对固定的监控医师、监控护士，负责本科室、病区的医院感染病例与疑似医院感染病例的申报工作。4.感染病例登记与发现医院感染科专职监控医师、护士深入病房核实各科申报的感染病例后，填写医院感染病例登记表，并进一步对分管病区住院病人进行前瞻性调查，3～5天为一周期，检查每一个病人，查阅每一份病历及护理记录，填报细菌学检验结果。四、监测内容1.医院感染发病率监测4文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-3医院感染发病率高低反映一个国家的医学水平、经济发展水平。经济发达国家医院感染发病率≤5％，发展中国家≤10％，经济落后国家≤15％。我国医院感染发病率，1993年卫生部对21所医院调查感染发病率为8.4％，卫生部网络0.6％～21.28％(中位数为9.7％，专家们估计，我国医院感染发病率为10％左右，相当于美国70年代的水平。发病率是指在一定时期内，处在一定危险的人群中新发现的感染病例的频率。包括人次发病率和例次发病率(1)人次发病率：感染发病率(%)＝新发生医院感染例数/处于危险中病人数×100％(2)例次发病率：感染例次发病率意指在一定时间内处在一定危险人群中的新发生感染例次数。在医院感染监测中，一个病人可发生多次或多个部位感染的现象并非少见，在免疫功能严重低下的危重病人中尤为常见。有人统计，一般感染例次发病率约为医院感染发病率的1.27倍。例次发病率(％)＝新发生医院感染例次数/处于危险中病人数×100％2.现患率监测现患率监测是指特定时间内，处在一定危险人群中的实际感染(包括新、旧医院感染病人)例数所占的百分比。现患率(%)＝新、旧医院感染实际病人数/调查期间处于危险中病人数×100％现患率有点现患率、阶段现患率，后者包括点现患率及一段时间感染的发病率和复发率。现患率调查可以作为评价医院感染监测系统效果，评价医院感染发病率的真实性的一种现患调查。一般现患率通常高于医院感染发病率，有人估计为医院感染发病率的1.7倍。反复现患率调查将提供医院感染流行病学趋势。进行现率调查必须强调实查率。5文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-4查率(％)＝实际调查病人数/调查期间住院病人数×100％实查率达到90％～100％统计分析时。才有意义与价值，应以前瞻性调查为主，回顾性调查作为补充，并以现患率调查来验证，从而达到掌握医院感染发病率的本底资料的目的。3.漏报率监测医院感染的发现及登记病例数低于实际发病例数，即产生漏报现象。监测专职人员应定期进行漏报率调查，采取回顾性调查方法，对调查月份全部出院的病历，逐一按照医院感染诊断标准，将检查发现的感染病例进行登记，然后将登记表上病例与该月上报的感染病例核对，即可发现漏报病例，计算出该月的漏报率，并校对原先发病率，得出较为正确的实际发病率。漏报率(％)＝漏报病例数/（漏报病例数＋已报病例数）×100％医院感染病例监测是一个不断提高认识和熟练的过程，漏报病例在所难免。1994年卫生部专家抽样调查，发现我国医院平均漏报率为46％，卫生部规定漏报率应控制在20％以下。过高的漏报率，严重影响监测的质量，留下无限的隐患。实际发病率(％)＝原先上报发病率/（1－漏报率）×100％4.罹患率监测一个特殊的发病率，多用于暴发流行病中，提出有限时间内特殊危险人群中新发生医院感染(同种感染)病例的频率，多用于小范围、短时间的流行，一般用日、周、月为时间单位。罹患率(％)=同一时间内新发生感染病人数/同一时间内处于危险中病人数×100％罹患率大于该病区以往发病率的3倍时，即可认为感染疾患流行。6文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-55.感染部位监测(1)感染部位：国外统计报道泌尿道感染占40％，呼吸道感染占20％，创面、伤口感染占20％，菌血症占5％，其他占15％。我国医院感染监测：下呼吸道占30.56％，泌尿道占10.03％，伤口占9.64％，胃肠道占9.47％，皮肤与软组织占6.89％，血液占1.13％。内科主要感染部位为下呼吸道、泌尿道、胃肠道；外科为伤口、下呼吸道、泌尿道；妇科主要为泌尿道、伤口；产科为下呼吸道、皮肤软组织、泌尿道；儿科感染部位以下呼吸道、胃肠道为主。(2)感染部位发病率：即特定部位感染危险人群中新发生该部位医院感染的频率。分母为该部位易感人群(危险人群)数，分子为术后发现伤口感染的病例数。部位感染发生率(％)＝新发生部位感染的例次/处于该部位感染的危险人数×100％多发感染部位可提示医院感染管理中的薄弱环节，为我们开展目标性监测，探讨感染来源、感染环节、易感人群、高危因素提供研究、控制的方向，如高居首位的下呼吸道感染中，与雾化器、呼吸机湿化器及管道等和环境的污染，灭菌、消毒、隔离措施的效果缺乏严格的监测，以及诊疗操作中的医源性传播等不无关系。6.环境监测医院感染病原体可通过空气、各种医疗设备器械、生活用具及医院工作人员的手进行传播，这属外源性接触感染，是医源性感染的源头。加强外环境的消毒灭菌清洁工作，可使外源性感染显著下降。(1)空气中微生物监测①平皿暴露法(沉降法)：将普通营养琼脂或血琼脂平皿，于大于30平7文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-6方米的房间内放在室内距墙面1米的东、南、西、北四角及中央5个采样点上，如房间不足30平方米，只需按对角线放三只平皿。将平皿盖打开扣放于平皿旁，暴露15分钟，盖好，再将平皿置于37℃恒温箱培养24小时，观察结果，并计算5个平皿中的平均菌落数。细菌数／m3＝（N100A×5T×1000）/10＝50000NATA＝平皿面积(Cm2)N＝平均菌落数T＝平皿暴露于空气中的时间(分)②仪器采样法JWC-1离心式空气采样器：卫生部推荐产品，参考德国“ReS”采样器研究而成，外形如手电筒，体积小，重量轻，操作方便，利用离心撞击原理，在40cm范围内空气可吸进采样器。空气进入窝壳，气流形成锥体形，随叶轮旋转，带菌粒在离心力作用下，冲击含有琼脂培养基的专用塑料基条上，经37℃24小时培养，最后进行菌落计数。该机可交替采样不致交叉污染，也可于物体表面采样，要任意调整采样方向。空气菌落总数(cfu／m3)＝[基条培养基上的菌落数/（40L/min×采样时间(min)）]×1000(2)物体表面微生物学监测医院物体表面常见细菌及病毒污染，物体表面污染可来自病人、病人的分泌物及其他污染物品，但物体表面污染与空气污染情况不同，存在不均匀性，如标本取材不当时，就会影响结果，因此，第一要注意采集标本的环境，如污染区、半污染区、清洁区，不同环境检出的微生物种类、数量都不一致，要注意标本的代表性。第二，采集标本要有足够的数量，才具代表性，最终真实反映污染情况。第三，分析寻找感染源，应从定量分析、微生物学分类，如一般革兰氏阴性杆菌多见于病人直接污染。8文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-7①采样时间：通常应在消毒处理后4小时内进行，但若是对污染源的检测，则可根据需要随时进行。②采样面积：若被采样物体表面lOOcm2，应取全部物体表面；若被采样物体表面≥1OOcm2，则取1OOcm2。如果是对污染源的定性检查(找病原菌)，采样面积需要尽可能地大一些，以便于取得阳性结果。③采样方法及菌落计数：将5×5cm2的标准灭菌规格板放在被检查物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子。连续采样1～4个规格板，然后剪去采样手接触部分，将棉拭子放入装有1Oml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法。将采样液试管振打80次，经适当稀释后接种于普通琼脂平板上，置37℃恒温箱内24小时培养。每个稀释度作平行样品2～3个，进行活菌落数计数。其计算公式为：物体表面菌落数(cfu／cm2)＝（平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数）/采样面积(cm2)亦可采用压印法：选用高出于皿1—2mm的血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基及普通营养琼脂，采用琼脂培养基表面直接压贴在物体表面的方法，经37℃恒温箱培养24小时后计算细菌菌落数。菌落数计算公式(cfu／cm2)＝平皿上菌落数/平皿面积(3)手的微生物学监测①棉拭子法：用浸有无菌生理盐水的无菌棉拭子，在双手的五指掌面往返涂抹一次，约60cm2，然后将棉拭子放入10ml无菌生理盐水试管中，振荡均匀，做10倍递次稀释，每个稀释程度取1ml放入培养皿，用普通琼9文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-8脂倾注培养24小时，计算方法同物体表面。计算方法：菌落数／cm2＝（平均菌落数×稀释倍）/（手的采样面积30×2(cm2)）②洗法：取无菌生理盐水200～300ml倒入无菌容器内，将手浸入生理盐水中反复冲洗1～2分钟，然后将该液通过滤膜过滤将膜贴于普通琼脂平皿上，放入37℃恒温箱24小时，计算菌落数。该法比较复杂，但比棉拭子采菌量多。(4)环境消毒隔离标准各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准环境类别范围标准空气(cfr/m3)物体表面(cfr/m3)医务人员手(cfr/m3)Ⅰ类层流洁净手术室层流洁净病房≤10≤5≤5Ⅱ类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房≤200≤5≤5Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房≤500≤10≤10Ⅳ类传染科及病房—≤15≤1510文件名院内感染管理制度电子文件编码YFGL-02-002页码2-1一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、