心脑血管疾病的中医药干预

1心脑血管疾病的中医药干预南通市中医院高想2劳动创造了人，创造了文明，同时…3心脑血管疾病：我国主要致死原因020406080100120140160恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖疾病神经系统疾病精神障碍2006年中国卫生事业发展情况统计公报4我国心血管疾病巨大的后备军•高血压•血脂异常•糖尿病•空腹血糖受损•肥胖•超重•烟民•被动吸烟1.6亿1.6亿2000万2000万6000万2亿3.5亿9亿5心血管疾病多种危险因素冠心病家族史动脉粥样硬化高龄肥胖缺乏运动高血脂高血压糖尿病吸烟6•45岁以上男性、绝经后（55岁以上）女性•父/兄55岁以前，母/姐65岁前死于心脏病•低密度脂蛋白胆固醇(LDL)过高•高密度脂蛋白胆固醇(HDL)过低•TG/HDL比值•高血压•糖尿病•吸烟7四大杀手•高血压－无声的杀手•高血脂－悄悄的杀手•糖尿病－甜蜜的杀手•吸烟－微笑的杀手8血压分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)最佳血压120和80正常血压120－129和/或80－84正常高值血压130－139和/或85－89I级高血压140－159和/或90－99II级高血压160－179和/或100－109III级高血压180和/或110单纯收缩期高血压140和909我国高血压患病率高达近19%百分比(%)04812162019591814106219791991200218.8%全国患病人数已超过1.6亿中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局2004年10月12日10刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294我国2、3期高血压患者近80%17.2844.1528.2710.31010203040501期高血压2期高血压3期高血压单纯收缩期高血压PercentageofPatients(%)从120／80开始，血压每升高20／l0mmHg，心血管危险性增加一倍11我国高血压的控制率仅为6.1%26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002每20位高血压患者仅有1例血压得到有效控制!百分比(%)中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局2004年10月12日12•城市人口32.7%受高血压威胁，农村23.4%,综合后约25.7%，超过全国同期平均水平18.8%•代谢综合征调查中，5-74岁的社区人群，高血压患病率分别为43.7%（男）和36.87%（女），综合统计后达到了39.75%•人群年龄切点在53岁左右，此后高血压的发生风险快速上升。男性腰围大于等于81cm、女性腰围大于等于80cm后，患高血压的风险分别是腰围小于此标准的男女的2.02倍和2.08倍•江苏男性的腰围适宜切点，显示在81cm之内，这比全国标准的85cm要低，而女性的切点则与全国标准相符江苏1314血脂分类•总胆固醇TC•低密度脂蛋白LDL-C•高密度脂蛋白HDL-C•甘油三脂TG•载脂蛋白A1aPo-A1•载脂蛋白BaPo-B•脂蛋白(a)LP(a)15分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围＜5.18＜3.37≥l.04＜1.70(200)(130)(40)(150)边缘升高5.18～6.193.37～4.121.70～2.25(200～239)(130～159)(150～199)升高≥6.22≥4.14≥1.55≥2.26(240)(160)(60)(200)降低＜1.04(40)血脂水平分层标准16血脂异常危险分层方案TC5.18-6.19TC≥6.22(200-239)(130-159)危险分层或LDL-C3.37-4.12或LDL-C≥4.14(240)(160)无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危17开始治疗标准值及治疗目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:（10年危险性5%）TC6.24LDL-C4.16TC7.02LDL-C4.94TC6.24LDL-C4.16中危:（10年危险性5%-10%）TC5.20LDL-C3.40TC6.24LDL-C4.16TC5.20LDL-C3.40高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC4.16LDL-C2.60TC4.16LDL-C2.60TC4.16LDL-C2.60极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC4.16LDL-C2.60TC4.16LDL-C2.60TC3.12LDL-C2.08《中国成人血脂异常防治指南》18根据总体心血管风险和LDL-C水平推荐干预策略*在心梗患者中应考虑他汀治疗，不管LDL-C水平；a推荐等级；b证据级别19糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准糖尿病糖耐量受损空腹血糖受损（IGT）（IFG）空腹≥7.0(126)7.0(126)≥6.1(110)～7.0(126)或负荷≥11.1(200)≥7.8(140)7.8(140)后2小时～11.1(200)20DMIFCIGTIFC+IGT6.17.07.811.1负荷后2小时血糖(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)糖调节受损21超重和肥胖诊断分割点BMI（kg/m2）体重过低18.5正常18.5～23.9超重24.0～27.9肥胖≥28.0中国肥胖问题工作组例：75kg/1.72=25.9522中国BMI及腰围与肥胖相关疾病相对危险度*的关系腰围（cm）BMI（kg/m2）男≤85＞85女≤80＞8018.518.5～23.9增加24.0～27.9增加高≥28.0高极高*相对危险度是指与BMI及腰围正常者相比，2型糖尿病、高血压和心血管疾病的危险度23代谢综合征的诊断标准•具备以下4项组成成分中的3项或全部者:1.超重和(或)肥胖BMI≥25.02.高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及(或)2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及(或)已确认糖尿病并治疗者3.高血压SBP/DBP≥140/90mmHg,及(或)已确认为高血压并治疗者4.血脂紊乱空腹血TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),及(或)空腹血HDL-C男性0.9mmol/L(35mg/dl),女性1.0mmol/L(39mg/dl)中华医学会糖尿病学分会24健康的生活方式合理膳食适量运动戒烟少量饮酒心理平衡健康的生活方式25“维多利亚宣言”（1992）合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡健康四大基石261.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167生活方式干预女性卒中风险下降55％男性冠心病风险下降27％生活方式干预显著降低心脑血管疾病风险27胆固醇来自何处？–30%来自食物（外源）：饮食疗法–70%身体合成（内源）：可被药物有效抑制28生活方式治疗的效果•单纯饮食和运动可降低血胆固醇10-15%,下降的幅度与原来的生活方式有关29合理膳食油脂类50克奶类及奶制品100克豆类及豆制品50克畜禽肉类50-100克鱼虾类50克蛋类25-50克蔬菜类400-500克水果类100-200克谷类300-500克30总热量摄入人群2-6岁儿童妇女、老年人女青少年、体力活动女性、男性总热量摄入1600卡2200卡主食摄入量约4两/天约6两/天美国膳食指南2000年31碳水化合物总热量的50-60%强调选择富含复合碳水化合物的食物如谷类，尤其是全谷，少吃精致碳水化合物和糖32碳水化合物是否有上限？体重不变的情况下，膳食碳水化合物大于总热量的60%，可导致甘油三酯的升高和HDL-C的降低如果多摄取高纤维膳食（粗粮），少摄入单糖、双糖（如葡萄糖、果糖、蔗糖等），升高甘油三酯和HDL-C的作用会减小33碳水化合物的食物选择•健康选择的食物：豆类、燕麦、机米、全麦面包、淀粉样的蔬菜如土豆、南瓜等•限制摄入的食物：炸薯片、白面包、油条、蛋糕、点心等34脂肪总脂肪总热量的30%饱和脂肪酸总热量的7%多价不饱和脂肪酸总热量的10%单价不饱和脂肪酸总热量的20%35各种脂肪酸与血脂的关系•饱和脂肪酸升高总胆固醇和LDL-C，长链饱和脂肪还减少前列腺素的生成，促进血小板聚集•多不饱和脂肪酸降低LDL-C•单不饱和脂肪酸降低LDL-C，升高HDL-C，可增加血脂质的抗氧化能力希腊和南欧（如意大利）摄入橄榄油较多，冠心病发病率较其他西方人群低36你应当吃多少脂肪?热量(卡路里)脂肪(克/每天)1400451600(女性，老年男性）501800602000652200（男性，体力工作女性）70240080•每天脂肪摄入量占热量的30%•每天烹调用油25克37饱和脂肪酸目标•人群目标：10%•LDL-C升高或心血管病人：7%饱和脂肪酸分为软脂酸和硬脂酸。硬脂酸（c18:0)在羊油中较多38多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸总热量的10%–顺式结构的多不饱和脂肪酸在细胞膜上占有较大空间,加速脂肪分解,减少胆固醇的合成,促进胆固醇由胆汁、粪便排出体外–存在植物油中，主要是亚油酸、亚麻酸等,人体内不能合成，必须从食物供给反式脂肪酸氢化植物油，可延长食品的销售期。升高血胆固醇的作用介于饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸之间。酥饼，油炸食物，快餐（麦当劳等）、人造黄油，氢化植物油含的成分越高，人造黄油越硬39-3脂肪酸多不饱和脂肪酸包含-3和-6脂肪酸-3脂肪酸系多聚不饱和脂肪酸，由寒冷地区的水生浮游植物合成以此为生的深海鱼内脏含量最高,主要成分以二十碳五烯酸(EPA)和二十碳六烯酸(DHA)为多。通常植物油中含的亚麻酸在体内可转变成EPA和DHA，有同样的生物效应来源：–青鱼、金枪鱼、大马哈鱼、沙丁鱼和一些海产鱼–植物油的亚麻酸，以豆油含量较多（6.5%），核桃、胡桃等40-3脂肪酸•减少猝死和心律不齐•减少血栓形成•减少甘油三酯•升高HDL-C•降低血压41单不饱和脂肪酸总热量的20%单不饱和脂肪酸主要是油酸(c18:1)。它既降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度，又不降低高密度脂蛋白胆固醇浓度，同时也不易产生过氧化反应42饱和单不饱和多不饱和—————————————————————————豆油162558花生油184038橄榄油10827茶籽油107911玉米油142757—————————————————————————几种食用油脂肪酸组成（%）43常见坚果脂肪酸组成(％脂肪总量)坚果单不饱和多不饱和饱和脂肪酸脂肪酸脂肪酸大杏仁66.525.67.9花生仁39.639.421.0南瓜籽31.450.717.9葵花籽20.160.419.5核桃仁10.271.018.844胆固醇蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥113毫克瘦75毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克胆固醇摄入200毫克/天牛奶全脂40毫克脱脂4毫克45动物食品的选择•瘦肉、鱼、家禽2-3两/天（鱼每周2次）•脱脂牛奶至少250克/天•鸡蛋2个/周(去黄蛋不限)•减少含脂肪高的肉类食物•无脂或1%的低脂牛奶及其制品全奶制品全奶的奶酪含有的饱和脂肪酸是去皮鸡肉六倍,是瘦牛肉的两倍2%的低脂奶含有一半的全脂奶的脂肪含量462两瘦猪肉3两鱼肉47蔬菜与水果•水果:中等大苹果、橘子等1-2个•蔬菜:400-500克48水果的含糖量•每100克含糖10克以下青梅、西瓜、甜瓜、椰子、橙、柠檬、葡萄、桃、李、杏、枇杷、菠萝、草莓、甘蔗、樱桃、橄榄•每100克含糖10—20克香蕉、石榴、柚、橘、苹果、梨、荔枝、芒果等•可作为水果食用的蔬菜，每100克含糖5克以下西红柿、黄瓜、香瓜等49纤维•不溶性纤维:纤维素、半纤维素•可溶性纤维：果胶、树胶和-葡聚糖可溶性