高血压防治方案

高血压防治方案卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训，社区卫生服务机构(乡镇卫生院)充分利用社区资源，掌握社区高血压及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区高血压预防和控制工作。第一章目的和目标一、目的(一)加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。(二)通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。(三)探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压防治体系。(四)建立本地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理与评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。(五)健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。二、目标(一)加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。(二)利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。(三)加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。(四)识别高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。(五)加强社区高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血压管理的模式。第二章组织机构及职责在高血压防治实践中，强化政府在社区卫生服务中的职责，由当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构实施管理和评价，与医疗机构联合社保、民政、教育、新闻媒体等相关部门共同参与与协作。一、卫生行政部门领导、组织和协调社区高血压的防治工作、发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。二、疾病预防控制机构(一)市疾病预防控制机构12(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；34政策提供依据。(二)区(县)疾病预防控制机构1(县)的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区(县)年度工作计划并组织实施；23的沟通，制定或调整高血压防治的策略；45(县)高血压的防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。三、社区卫生服务机构负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。1(县)计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施计划；2社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；3435岁以上首诊患者测量血压和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；5和管理效果进行评估；67病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；89四、综合医院135岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；2重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；34五、健康教育部门1训和技术指导；234第三章患者的发现和登记一、目的早诊断、早治疗和及早管理高血压患者，尽早通过行为干预和药物治疗预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害程度。二、发现渠道(一)机会性筛查12支持，增加检出的机会。(二)重点人群筛查135岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构(包括社区)门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者；2展进一步的高血压患者干预和管理，否则，不提倡单纯为获得高血压患病率而进行高危人群筛查。建议有条件的社区，可选择在35岁以上成人中开展筛查，对于检出的高血压患者应进行登记和随访。(三)人群健康档案的建立：通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。(四)健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。(五)收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息。三、登记(一)对象对确诊的高血压患者，应及时建立《社区高血压患者管理卡(首页)》(附件1)，建立高血压计算机数据库。(二)内容(可选择)1支付方式等；2(饮食、运动、吸烟、饮酒等)等；3有无杂音及外周动脉情况；肺部检查：肺部干湿罗音；腹部检查：腹部血管杂音、肿块及肝脏增大；神经系统检查：神经系统损害等；4图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等(也可从患者最近病史记录中摘录信息)；5第四章患者的随访管理和转诊一、目的12稳定维持在目标水平以下；3致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命；4院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗负担。二、患者随访管理(一)原则1分层；2乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；3体化随访管理方案；4(首页)》(附件1)，由社区医生在首次随访患者时负责认真填写；5疗效、认真填写《社区高血压患者管理卡(随访记录单)》(附件2)，同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生坚持治疗的必要性；6康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式；7定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构；8(二)内容1分析和评价最近血压控制情况；2教育，普及健康知识，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能，进行生活方式和危险因素动态监测；3疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；4查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。(三)要求1(1)管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层(参见附件3)属于低危的高血压患者；(2)管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。2(1)管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者；(2)管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。3(1)管理对象：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。(2)管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平。加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目，请参见表1。表1高血压患者分级管理的随访内容和频度表项目一级管理二级管理三级管理测量血压每3个月至少一次每2个月至少一次每1个月至少一次了解患者自觉症状做做做测量体重(BMI)每6个月一次每3个月一次每3个月一次非药物治疗做做做药物治疗6-12个月后血压≥150/95mmHg时开始3-6个月后血压≥150/95mmHg时开始立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度和力度测量血脂每2-3年一次每年一次每年一次测量空腹血糖每2-3年一次每年一次每年一次检测血常规每2-3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度检测尿常规每2-3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度心电图检查每2-3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度肾功能检查每2-3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度眼底检查每2-3年一次每2年一次每2年至少一次，并视病情决定检测频度超声心动图检查每2年一次每2年至少一次，并视病情决定检测频度(四)随访管理形式1管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。2原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。3访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。三、血压控制效果评估每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下(＞9个月)；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下(6个月—9个月)；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下(≤6个月)。二、降压药物种类及选择降压药物主要有六大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和α受体阻滞剂。各类降压药物选用的临床参考和高血压常用降压药物请参考《中国高血压防治指南(2005年修订版)》(附件8)(附件9)。三、特殊人群的高血压治疗一些特殊人群通过降压治疗(附件10)能获得更大益处，可以预防更多的终点事件。最大获益者包括老年人、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾脏损害、妊娠高血压、高血压危象、血脂异常等高危人群，危险性越高，越应严格控制血压。在高危患者中采用药物治疗具有较好的成本-效益比值。第八章患者的自我管理及其支持慢性病自我管理方法是近年来国际上兴起的针对慢性病患者的治疗和管理方法。是指在卫生专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健。一、高血压患者的自我管理(一)目的12建立管理目标和治疗计划，获得最佳管理效果；3的提高；4(二)帮助患者制定自我管理计划1文化背景和对治疗高血压的态度和信心等；2色作用，制定个体化的管理目标；3(三)内容要点1234(如药物治疗的依从性、随访管理的依从性等)；5严格控制食盐等技能；678二、高血压患者自我管理支持(一)患者自我管理支持原则12(如医生或护士)进行培训；34567(二)建立医护支持系统12社区资源，如居民委员会、妇联、企业等；3的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持。内容包括：高血压防治基本知识和技能；情感支持；高血压及其并发症可以预防和控制的信念支持；健康生活方式的养成教育；4(三)培训123者，进行初级培训，内容主要是高血压防治的基本知识和自我管理的基本技能，随着随访管理的进行，进行强化培训和有针对性的技能培训。第九章社区人群健康教育一、目的1治的关注，引导社区人群对自己的健康负责。2血压及其并发症防治的知识和技能水平，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；3压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。二、方法1234(企业、学校等)人群的特点，利用各种社会资源，开展工作场所的健康促进活动。三、工作内容1(如健康教育画廊、专栏、版报、广播、录像等)，有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健康知识，提高对高血压及其危险因素的认知和健康意识；23四、健康教育的自我评估(一