福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表201009

年龄邮政编码本人农行储蓄卡号(955或622开头)原因：代理人签名：申请人签名:代理人身份证号码：（盖章）药店（限省内定点）经办:（盖章）年月日2、选择福建省联网定点医院的可不必经医疗地医疗保险经办机构确认。3、选择的定点医疗机构发生变动应及时办理变更登记。4、申请对象：派驻外地工作半年以上的人员和安置异地的退休人员，不包括转外就医人员。〖201009〗医院福州医保中心确认意见(盖章）通讯地址说明：1、本表一式两份,参保单位（或个人）、福州医保中心各一份。申请登记或变更（）取消登记（）2、选择福建省联网定点医院，要求办理异地就诊卡（是□，否□）。年月日异地定点医疗机构名称及等级医疗地医疗保险经办机构确认安置（驻外）地点身份证号码在职□退休□自谋□年月日年月日用人单位审核意见1、原因：工作外派半年以上□，退休回原籍□，退休投靠子女□，其他…个人申请工作单位工作状态联系电话福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表姓名医保卡号登记事项1、首次申请登记□，2、登记变更□，3、取消登记□一、福建省医疗保险联网定点医疗机构名单2009年7月1日8、南平市：南平市第一医院（三乙）、南平市人民医院（二甲）、南平九二医院（二甲）、建瓯市立医院(二甲)、南平市第二医院(二甲)、建阳市立医院(二甲)、武夷山市立医院(二甲)、顺昌县医院(二乙)、邵武市立医院(二甲)、政和县医院(二级)、松溪县医院(二级)、松溪县中医院(二级)、光泽县医院(二级)、浦城县医院(二乙)、南平市延平区医院、樟湖中心卫生院、南平市宁康医院、延平区王台中心卫生院、政和铁山卫生院、松溪县中医院、渭田镇卫生院、中西结合医院、邵武市人民医院、水北社区卫生所、光泽县中医院、武夷山市星村卫生院、顺昌县中医院、顺昌县埔上卫生院、建阳市中医院、建阳市麻沙卫生院、浦城县中医院4、泉州市：泉州市第一医院（三乙）、福建医科大学附属二院（三甲）、解放军第180医院（三乙）、泉州市第三医院（三乙）、泉州市中医院（三乙）、泉州东南医院（二甲）、泉州市人民医院（二甲）、泉州市鲤城区江南中心卫生院（一级）、泉州市正骨医院（二甲）、武警福建省边防总队医院(二甲)、晋江市市医院(二甲)、晋江市中医院(二甲)、惠安县医院(二甲)、惠安县中医院(二甲)、石狮市医院(二甲)、安溪县医院(二甲)、安溪县中医院(二甲)、德化县中医院(二甲)、德化县医院(二甲)、泉州市泉港医院(二甲)、晋江市安海医院(二乙)、福医大附属第一医院闽南分院(三甲)、泉州市皮肤病防治院(一级)、金山干休所人民医院联合门诊(一级)、泉港区仁爱医院(一级)、永春县医院(二甲)、永春县中医院(二乙)、永春县达埔中心卫生院(一级)、永春县莲壶中心卫生院(一级)、南安市海都医院(二乙)、南安市医院(二甲)、泉州市光前医院(二甲)、鲤城区温陵医院、洛江罗溪卫生院、洛江马甲中心卫生院、晋江市医院晋南分院、晋江市英林中心卫生院、晋江市金井中心卫生院、晋江市磁灶中心卫生院、晋江市东石中心卫生院、晋江市防疫站（疾病预防控制中心）、晋江市疗养院、晋江市西滨卫生院、晋江市永和卫生院、惠安县玉埕医院、惠安县惠东华侨医院、惠安县妇幼保健所、惠安县崇武中心卫生院、南安市洪濑中心卫生院、南安市英都卫生院、安溪县官桥医院、永春县桃城卫生院、石狮市妇幼保健院、石狮市卫生院、泉港区山腰中心-华侨医院、5、漳州市：漳州市医院（三乙）、漳州市中医院（三乙）、一七五医院（三甲）、芗城医院（二甲）、芗城中医院（二乙）、龙海市第一医院(二甲)、南靖县医院(二甲)、南靖县中医院(二甲)、平和县医院(二甲)、云霄县医院(二甲)、长泰县第二医院(一级)6、龙岩市：龙岩市第一医院（三乙）、龙岩市第二医院（二甲）、永定县医院(二甲)、上杭县医院(二甲）、武平县医院(二乙)、长汀县医院(二甲)、连城县医院(二甲)、龙岩市中医院、龙岩市博爱医院、龙岩人民医院7、三明市：三明市第一医院（三乙）、三明市第二医院（三乙）、三明市第四医院（二甲）、三明市第五医院（二乙）、三明市中医院、三明市中西医结合医院（二甲）、将乐县医院(二乙)、将乐县中医院(二甲)、建宁县医院(二乙)、尤溪县医院(二甲)、尤溪县中医院(二甲)、大田县医院(二乙)、大田县中医院(二乙)、明溪县医院(二乙)、明溪县中医院(二乙)、泰宁县医院(二乙)、泰宁县中医院(二甲)、清流县医院(二乙)、宁化县医院(二乙)、宁化县中医院(二甲)、沙县县医院(二乙)、永安市立医院(二甲)、永安第三医院(一甲)、永安第五医院(一甲)、永安第六医院(一甲)附：1、厦门市：厦门市第一医院(三乙）、厦门市第二医院（二甲）、厦门市第三医院（三甲）、厦门市思明区医院（二乙）、中国人民解放军第一七四医院、厦门大学附属中山医院、厦门市眼科医院、厦门市中医院、厦门市仙岳医院、厦门市妇幼保健院、厦门市口腔医院2、宁德市：宁德市第一医院（三乙）、宁德市人民医院(二甲)、宁德市中医院(二甲)、宁德市康复医院(二甲)、宁德市闽东医院(三乙)、屏南县医院(二乙)、屏南县中医院(一级)、周宁县医院(二乙)、霞浦县医院(二甲)、霞浦县中医院(二甲)、福鼎市医院(二甲)、福鼎市中医院(二甲)、柘荣县医院(二甲)、柘荣县中医院(二甲)、古田县医院(二甲)、新城卫生院(一甲)、福安市中医院(二乙)、寿宁县医院(二乙)、寿宁县中医院(一级)、福安市医院3、莆田市：莆田学院附属医院（三乙）、解放军第九五医院（三乙）、仙游县医院(二甲)、秀屿区医院(二甲)、涵江区医院(二甲)、城厢区医院(一甲)、莆田市康复医院、城厢区常太卫生院、城厢区华亭卫生院、城厢区灵川卫生院、莆田市仁德医院、莆田市第一医院、荔城区医院、荔城区中医院、荔城区黄石卫生院、荔城区北高卫生院、荔城区西天尾卫生院、荔城区新度卫生院、市妇幼保健院、秀屿区埭头镇中心卫生院、秀屿区笏石镇卫生院、秀屿区东峤镇卫生院、平民医院、华侨医院、萩芦卫生院、梧塘卫生院、白沙卫生院、江口卫生院、涵江妇幼保健院、新涵门诊部、园庄卫生院、郊尾卫生院、龙华卫生院、度尾卫生院、盖尾卫生院、枫亭卫生院、鲤城社区服务中心、榜头卫生院、湄洲红十字医院8、罗源县：罗源县医院（二甲）、罗源县中医院（二甲）、罗源县妇幼保健所（一级）、罗源县红十字医院（一级）、罗源县精神病防治院（一级）、罗源县飞竹中心卫生院（一级）、罗源县鉴江卫生院、罗源县卫生防疫站、罗源县凤山镇社区卫生服务中心、罗源县万安医院3、福清市：福清市医院（二甲）、福清市73301部队医院（二甲）、福清市融强医院（一级）、福清市中医院（一级）、福清市妇幼保健院（一级）、福清市第二医院（二乙）、渔溪镇中心卫生院（一级）、高山镇中心卫生院（一级）、福清市红十字医院（一级）、海口镇中心卫生院（一级）、东张镇中心卫生院（一级）、福清市监狱医院（一级）、福清市医药咨询处门诊部（一级）、福清老年医院（一级）、福清江滨医院（一级）、福清红卫门诊部（一级）、福清市皮肤病防治院（一级）、福清市精神病疗养院（一级）、融城街道锦云社区卫生服务站（一级）、融城康泰门诊部（一级）、福清阳光医院门诊部（一级）、福清市融康医院4、闽清县：闽清县医院（二甲）、闽清县第二医院（二乙）、闽清县中医院（一级）、闽清县妇幼保健所（一级）、闽清县东桥中心卫生院（一级）、闽清县塔庄中心卫生院（一级）、闽清县池园中心卫生院（一级）、闽清县坂东卫生院（一级）、闽清县省璜卫生院（一级）、闽清县白樟中心卫生院（一级）、闽清县下祝卫生院（一级）、闽清县梅溪卫生院（一级）、闽清县三溪卫生院（一级）、闽清县白中卫生院（一级）、闽清县白中卫生院、闽清县金沙卫生院5、连江县：连江县医院（二甲）、连江县中医院（二甲）、连江县官头中心卫生院（一级）、连江县凤城卫生院（一级）、连江县防疫站（二甲）、连江妇幼保健院（二甲）、连江县黄岐中心卫生院（一级）、连江县丹阳中心卫生院（一级）、连江县坑园中心卫生院（一级）、连江县官坂卫生院（一级）、连江县晓澳卫生院（一级）、连江县皮肤病防治院（一级）、连江凤城永春堂诊所（一级）、连江苔录卫生院（一级）、连江浦口卫生院（一级）、连江马鼻卫生院（一级）、连江蓼沿卫生院（一级）、连江下宫卫生院（一级）、连江东岱卫生院（一级）、连江筱埕卫生（一级）、连江县东湖卫生院、连江县长龙卫生院、连江县小沧卫生院、连江县透堡卫生院、连江县潘渡卫生院、连江县安凯卫生院6、闽侯县：闽侯县医院（二乙）、闽侯县第二医院（一级）、闽侯县上街卫生院（一级）、闽侯县甘蔗镇卫生院（一级）、闽侯县青口卫生院（一级）、闽侯县南屿镇卫生院（一级）、闽侯县妇幼保健所（一级）、闽侯县白沙镇卫生院、闽侯县乡镇卫生院、闽侯县精神医院、闽侯县鸿尾卫生院、闽侯县延坪卫生院、闽侯县荆溪卫生院、闽侯县洋里卫生院、闽侯县大湖卫生院、闽侯县南通卫生院二、福州市八县医疗保险联网定点医疗机构名单：1、永泰县：永泰县医院（二甲）、永泰县中医院（二乙）、永泰县妇幼保健所（二乙）、大洋中心卫生院（一级）、梧桐中心卫生院（一级）、嵩口中心卫生院（一级）、嵩口精神病防治院（一级）、永泰县盘古乡盘谷卫生院(一级)、永泰县清凉镇清凉卫生院（一级）、永泰县霞拔乡霞拔卫生院（一级）、永泰县同安镇同安卫生院（一级）、永泰县长庆镇长庆卫生院（一级）、永泰县白云乡白云卫生院（一级）、永泰县葛岭镇葛岭卫生院（一级）、永泰县农村卫生协会门诊部（一级）、永泰县城峰卫生院（一级）、永泰县樟城镇卫生院2、平潭县：平潭县医院（二甲）、平潭县中医院（二甲）、平潭县陆军医院（一级）、平潭县皮肤病性病防治院、平潭县妇幼保健院、平潭县中楼卫生院7、长乐市：长乐市医院（二甲）、长乐市中医院（二甲）、长乐市妇幼保健院（一级）、长乐市第二医院（一级）、长乐市玉田镇中心卫生院（一级）、长乐市古槐镇中心卫生院（一级）、长乐市精神病人疗养院（一级）、长乐中山妇幼医院（一级）、长乐康民医院（一级）、长乐江田镇卫生院、长乐市营前镇卫生院、长乐市航城街道社区卫生服务中心厦门市厦门光华大药房连锁有限公司中山店、厦门光华大药房连锁有限公司杏林店、厦门鹭燕大药房有限公司新店分店、厦门鹭燕大药房有限公司前埔分店、厦门市湖滨药店有限公司海沧分店、厦门市湖滨药店有限公司禾祥西分店、厦门九鼎药房有限公司城西店、厦门九鼎药房有限公司殿前店宁德市惠好医药连锁有限公司宁德分店、蕉城区蕉南华隆宜又佳医药商店、蕉城区蕉北新宜又佳药品商店、东侨经济开发区祥和大药房泉州市漳州市漳州鹭燕延北药店、漳州聚善堂医药连锁有限公司、漳州市芗城区紫金健康医药商、漳州市医药商场龙岩市龙岩市健康药店、龙岩市恒康药店、龙岩新华药店、恒康药店、长汀县医药有限公司兆征医药商场、龙岩市新时代医药有限公司安康源大药房、上杭县城区富康药店、上杭县城区宜又佳医药商店、永定县健康大药房、永定县平安堂药店、漳平市吉康药店、漳平市康惠宜友佳医药商店、连城县医药公司五市部、连城县益新药店、武平县辉业心连心医药商店、武平县医药公司回春药店三明市三明医药集团医药商场、百草灵药业有限责任公司、三明市祥康医药超市、三明惠好人民影剧院分店、三明医药集团东风药店、三明医药集团列东药店南平市南平康泰医药超市、南平健平药店、南平惠康大药店、南平惠好连锁店、南平顺民药品超市、浦城县利群大药房、福建众达医院公司、政和保康药店、保康药店、威明大药房、邵武药行、武夷山医药有限公司闽北药行、武夷山国云药店、武夷山医药有限公司新特药店、顺昌益寿药店、顺昌老百姓大药房、百合药行小园弧分店福州市福州回春医药连锁有限公司回春西药店、福州回春医药连锁有限公司国药商场、福建省博爱医药商店、福建惠好医药连锁有限公司长乐总店、福建惠好医药连锁有限公司铜盘分店、回春医药连锁福吉药店、回春医药连锁华来药店、福州市鼓楼区榕参大药房、福州市鼓楼区榕参大药房福新分店、永惠医药连锁有限公司第一分店、永惠医药连锁有限公司第七分店、宜又佳医药连锁有限公司第二分店、宜又佳医药连锁有限公司第六分店、福州市仓山区康利达大药房、鼓楼区康利达大药房华林分店、康泰医药商店、康泰堂医药商