神经内科病例讨论

病例摘要患者张某某，男，67岁。主诉：突发言语不利加重2.5小时现病史：患者2.5小时前行走时突发言语不利加重，吐字不清，伴口角流涎，无明显肢体活动障碍，无头痛、头晕，无视物模糊，无意识障碍等，持续无缓解，家属急送来至我院急诊科，急诊行头颅CT排除脑出血后，收入我科。既往史：既往长期高血压病史，长期口服依那普利降压治疗，血压控制不详；脑梗死病史2次，遗留言语不利，左侧肢体力量稍差；慢性支气管炎病史20余年，间断咳嗽、咳痰，活动后喘息。个人史：长期抽烟史，已戒烟数年。婚育史、家族史无特殊。病例摘要体格检查：平车推入，一般查体无明显异常。神经系统查体：神志清，高级智能正常，双眼球向各方向活动自如，右侧鼻唇沟变浅，伸舌稍偏右，口角稍左歪，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，右侧巴氏征阳性，颈软。双侧指鼻试验及跟膝胫试验阴性。双侧痛温觉无减退。辅助检查：头颅CT排除脑出血。病历特点老年男性，急性起病；既往有高血压、长期抽烟史；反复脑梗死病史，遗留言语不利，左侧肢体力量稍差。临床以言语不利为主要表现。查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏征阳性。辅助检查：头颅CT排除脑出血。定位诊断右侧中枢性面舌瘫左侧皮质脑干束面神经核以上右侧病理征阳性左侧锥体束受损综上考虑：定位于左侧皮质脑干束面神经核以上，脑干或左侧基底节区可能性大。定性诊断急性缺血性脑血管病依据：1、老年男性，急性起病；2、既往有高血压、长期抽烟、脑梗塞病史；3、查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏征阳性。；4、头颅CT排除脑出血。病理分型：小血管闭塞型？治疗方面1.开通血管治疗：①静脉溶栓：患者发病2.5小时入院，在静脉溶栓时间窗内，入院后NIHSS评分：2分。患者发病3h内，无静脉溶栓禁忌症，经患者家属同意后，予静脉溶栓治疗。②抗栓治疗：静脉溶栓24h后复查头颅ct,排除脑出血，给予200mg阿司匹林抗血小板聚集治疗。治疗方面抗凝：大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐。（一级推荐，A级证据，来自2014急性缺血性脑血管病治疗指南）扩容：非低血压及低灌注所致分水岭梗死，不推荐扩容二级推荐，B级证据，来自2014急性缺血性脑血管病治疗指南）扩血管：不推荐（来源同上）改善循环、神经保护药物：丁苯酞软、胞二磷胆碱、依达拉奉等。合并疾病处理血压：入院血压在150/100mmHg左右，未处理。血糖：在7.7-10mol/L内，未处理。血脂：低密度脂蛋白1.26mol/L，予立普妥20mg强化降脂。并发症治疗脑水肿、颅内高压：无相关表现，未处理。感染：无相关表现，未处理。电解质紊乱：无异常，未处理。上消化道出血：无相关表现，未处理。深静脉血栓：患者四肢活动尚可，未处理。入院后病情演变患者溶栓后言语不利较前稍好转，给予NIHSS评分：2分。24h复查头颅CT未见出血。