构建药剂科质量管理体系

•昆明市第一人民医院药剂科质量管理体系的构建宋沧桑•昆明市第一人民医院药学部2015.04•昆明市第一人民医院•昆明市第一人民医院•昆明市第一人民医院质量定义一组固有特性满足明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望的程度。质量指产品和服务的优劣程度，是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。规定质量、要求质量、魅力质量。•昆明市第一人民医院广义的医疗质量医院服务质量：以人为本，以病人为中心包括（关注质量与安全）诊疗质量；医疗服务工作效率；医疗的连续性和系统性；医疗费用是否合理；强调满意度，病人对医疗服务，社会对医院整体服务功能。•昆明市第一人民医院狭义医疗质量指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量四个含义：诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。•昆明市第一人民医院药剂科质量指药学服务的可获得性、合法性、有效性和安全性含义：药品保障（药品质量、药品品种覆盖临床疾病、药品缺货率等）药品调剂（调剂差错、处方干预、依法执业等）药物管理（抗菌药物、基本药物、特殊药品、高危药品等）合理用药患者用药教育……•昆明市第一人民医院质量是由谁来决定的？人员素质技术水平管理水平服务水平保障条件•昆明市第一人民医院质量管理传统质量管理阶段质量检验阶段统计质量控制阶段全面质量管理阶段质量管理体系•昆明市第一人民医院质量管理体系质量方针质量保证•昆明市第一人民医院质量管理八项原则•原则一：以服务对象为中心•原则八：互利的关系•昆明市第一人民医院领导作用为科室确立统一的宗旨和方向即为科室的未来建立清晰宏伟前景。（质量目标)为员工创造一个能充分参与实现科室目标的内部氛围和环境。•昆明市第一人民医院质量管理体系组织结构程序过程资源•昆明市第一人民医院文件管理体系质量手册---（组织结构）程序文件---（程序）标准操作程序（SOP）---过程记录表---过程文件的控制:文件编号、修改、保存、管理以科室管理为例•昆明市第一人民医院质量手册科室质量与安全指标及目标科室质量与安全管理小组组成、树状图、职责质量控制指标的提出和确定质量保证制度和流程（规范）实现指标的措施和时间动态管理及机制人员能力：培训、考核、评价、授权持续改进。。。。。。•昆明市第一人民医院医院质量控制部医疗质量与安全管理委员病案管理委员会室输血管理委员会医疗质量监督委员会医务部人体器官移植技术临床应用与伦理委员会与放射质量与患者安全防护委员会安药事管理和药物治疗学委员会全伦理委员会党委办公室管护理质量管理委员会护理部理医院感染管理委员会医院感染管理科小设备管理委员会设备科组消防安全管理委员会保卫科医院质量与安全管理委员科质量•昆明市第一人民医院程序文件医院制度、核心制度科室质量与安全管理制度科室质量与安全控制指标数据收集、分析、总结制度药品相关法规、处方管理办法抗菌药物临床应用管理不良反应监测管理办法临床药师制度实施教学科研药品质量监测上报制度等等•昆明市第一人民医院标准操作程序及记录表标准操作程序（SOP）调剂标准操作程序临床药学查房的标准程序药品采购、验收、保管标准操作程序等操作记录表快发系统开、关机、校准、质控等记录表自动包药机使用维护记录温湿度记录表。。。。。。•昆明市第一人民医院怎样书写SOP文件写我所做的做我所写的记录我做的查我做过的纠我所错的防我再错的持续的改进、追求更高的质量目标•昆明市第一人民医院SOP的形成学习的过程积累的过程进步和完善的过程•昆明市第一人民医院资源医疗设备完好率设备效益设备维护、保养（年、季、月、周）设备维修记录，维修后性能验证设备的校正医疗设备性能24小时值班科室设备的替代方案环境、人力资源•昆明市第一人民医院质量管理的意义减少浪费减低成本提高效率提高质量与安全管理水平增强医院竞争能力•昆明市第一人民医院管理工具（基础）分层法排列图鱼骨图调查表直方图散点图控制图趋势图流程图甘特图树状图•昆明市第一人民医院分层法又称分类法，即：把收集来的原始质量数据，按照一定的目的和要求加以分类整理，以便分析质量问题及其影响因素的一种方法。人员能力评价不同供应商产品评价影响质量的原因查找、分析•昆明市第一人民医院排列图排列图又称主次因素分析图或帕累托图将影响因素分成A、B、C三类•0～80%为A类因素，主要因素；•80%～90%为B类因素，次要因素；•90%～100%为C类因素，一般因素2-8原则：“关键的少数”和“次要的多数”“80%的缺陷是由20%的原因造成的”•昆明市第一人民医院•原因•发生数•百分率（%）•累积百分率（%）•药品数量•50•42.74•42.74•规格混淆•40•34.19•76.93•生产企业•14•12.28•89.21•外观包装•7•5.98•95.19药名混淆•3•2.56•97.75患者身份识别•2•1.71•99.46•其它•1•0.85•100.31•合计•117•100.31•2013年门诊药房调剂差错原因分析•昆明市第一人民医院药房调剂环节ADE原因分析药学部数量差错规格/厂家混淆品种混淆2014年43732013年1171615•昆明市第一人民医院鱼骨图是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。由石川馨发明故又称“石川图”，其目的是阐明因果关系，因其形状与鱼骨相似，故又称“鱼骨图”。•昆明市第一人民医院我院药品不良事件产生根本原因分析•医务人员因素•药品不良反应•药品质量问题•管理、监控不到位•医疗环境因素•给药错误•患者个体差异•合格药品所致的不良反应•过期药品•病区药品管理不到位•监控执行力度不强•配置药品放置时间过长•配液室环境卫生•工作流程存在问题•监管力度不够•培训不到位•科室领药过多•病区药品效期管理不到位•药品外渗•药品贮存设施•药师调剂差错•数量错误•一品多规错误•相似药品混淆•处方医嘱开错•药品不良事件•昆明市第一人民医院调查表调查表是利用统计表来进行数据整理和粗略原因分析的一种方法，也叫检查表法或统计分析表法。常见：原因调查表；缺陷调查表；不良事件调查表；满意度调查表•昆明市第一人民医院直方图从总体中随机抽取样本，将从样本中获得的数据进行整理，从而找出数据变化的规律，以便测量工序质量的好坏。频数分布图住院日•昆明市第一人民医院质控图为达到质量要求所采取的作业方法，实际实施的各种措施和方法；计量资料抗菌药物使用率、使用强度“临床路径”和单病种疾病住院日、费用。。。。。。•昆明市第一人民医院•2013.1-2014.9月全院抗菌药物使用情况趋势图(住院/门诊)•昆明市第一人民医院趋势图用来表示时间与数量的关系，因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。月份不良事件115212316418517621725830919101411121210累计209不良事件记录•昆明市第一人民医院趋势图不良事件051015202530350123456789101112•昆明市第一人民医院甘特图以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。典型：迎接等级医院评审进程图•36•昆明市第一人民医院时间（周数）123456789101112131415全员动员会条款的解读、培训任务分解、落实检查、督导、帮助科室查缺、补漏专家初评整改迎接评审A医院创建“三甲”医院甘特图•昆明市第一人民医院流程图•昆明市第一人民医院Define框架流程图门诊看病检查化验开处方付费取药到达医院挂号离院•昆明市第一人民医院散点图相关图：将两个可能相关的变量数据用点画在坐标上，通过对其观察分析，来判断两个变量之间的相关关系。确定两个变量（X与Y）之间是否存在相关关系。确定这种关系的密切程度。•昆明市第一人民医院怎样进行质量改进？持续改进系统以超越患者的需要与期望品质管理必须从领导层做起尊重员工，相信他们具有主观能动性并充满创新思想数据指导决策，决策必须建立在科学的路上“患者至上”，“团队运作”•昆明市第一人民医院持续质量改进方法--PDCA一个循环四个阶段八个步骤领导职责十四法则一个临时组织（CQI小组）管理工具的使用数据是决策依据总结、遗留问题•42•昆明市第一人民医院戴明环的八个步骤遗留问题转入下期制定计划分析现状寻找原因主要原因标准化，巩固成绩检查工作，调查效果ACPD执行计划，执行措施•昆明市第一人民医院案例一药品质量控制（药品储存PDCA）•昆明市第一人民医院•质量与安全管理控制体系•5药品信息、教学与科研•质量控制•6临床药学工作质量控制•4静脉药物调配关键环节质量控制•2住院药房质量控制•3药品采购质量控制•1门、急诊药房质量控制•昆明市第一人民医院•药事管理组织架构体系的构建•药品质量控制体系的构建•调剂质量控制体系的构建•药剂科质量管理体系•规范药物临床合理使用控制体系的构建•质量与安全管理督查•设备设施管理质量管理•人员及投诉纠纷的管理•昆明市第一人民医院质量•昆明市第一人民医院•谢谢！