有机磷中毒的治疗与护理

有机磷农药中毒的急救及护理有机磷农药属有机磷酸酯类化合物。大多属广谱杀虫剂，对人畜均有毒性。在生产或使用过程中如不注意防护和日常生活中误服或内服自杀均可引起中毒。病因及发病机理[一]中毒原因有机磷农药主要通过皮肤，胃肠道和呼吸道吸收中毒。1职业性中毒在生产农药的过程中，由于生产设施不严或发生故障，农药溅到皮肤粘膜上或污染空气，引起中毒。农业劳动中，如在配药，喷洒，保管及检修工具等过程中，末按操作规程工作及加强防护均可引起中毒。2非职业性中毒误服、自服农药或污染的食物而引起中毒。[二]毒物的代谢机理有机磷进入人体后，主要在肝脏氧化，分解。排泄极快，主要由肾脏排出，小量由粪便排出。[三]中毒机理有机磷农药中毒的机理是由于在体内和胆硷脂酶迅速结合，形成磷酸化胆硷脂酶，使胆硷脂酶活性丧失，造成组织内乙酰胆硷蓄积。引起胆硷能神经功能紊乱。发生一系列症状。临床表现[一]急性中毒急性中毒发病时间和临床表现与有机磷农药中毒途径，种类，剂量及口服中毒时胃内容物的多少有关。口服中毒者10分钟至2小时发病，吸入者30分钟发病，经皮肤吸收者2-6小时发病。很少超过12小时。轻者以M样症状为主，中度中毒者表现M和N样症状，重度者同时出现M、N和中枢神经系统症状。1、M样症状：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、二便失禁、流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多，两肺干湿性罗音。严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。2、N样症状：主要表现为肌肉纤维颤动，肌力减退，肌痉挛，呼吸肌麻痹，血压升高，心律失常。3、中枢神经系统症状：头晕，头痛，烦燥不安，谵妄，共济失调，惊厥或昏迷。根据病情临床上将急性中毒分为轻、中、重度轻度中度重度症状头晕、头痛、疲乏、无力、视物模糊、胸闷、恶心、呕吐、多汗、瞳孔缩小意识清楚或模糊，肌束纤颤，瞳孔缩小，流涎，腹痛，腹泻，呼吸困难惊厥，昏迷，肺水肿，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活性50-70%30-50%30%以下[二]中间综合症5%-10%急性有机磷农药中毒病人恢复后1-4天发病。表现为颈屈肌，颅神经支配的肌肉，肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪。通常4-18天缓解，严重时呼吸衰竭死亡。尽早给予解毒药和支持治疗可预防该综合征的发生。[三]有机磷农药可诱发迟发性神经病是有机磷农药中毒后严重的并发症，发生率5%以下。多在急性症状消失后2-3周发病。主要累及运动纤维。表现为下肢肌肉迟缓性瘫痪和四肢肌肉萎缩等。实验室和辅助检查1、胆碱酯酶活性测定：是诊断有机磷农药中毒的特异性指标。能提示中毒的严重程度，观察疗效及判断预后。2、有机磷农药代谢产物测定3、其它检查：X线，心电图，肌电图。诊断和鉴别诊断1诊断患者有有机磷农药接触史，呼出气有大蒜味和肌束纤颤，全血胆硷脂酶活力降低时。提示有机磷农药中毒。2鉴别诊断M样症状明显时应与哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水肿和急性胃肠炎鉴别。N样症状明显时应与其他原因的交感神经兴奋性增高疾病鉴别。此外还要与中暑，脑病鉴别。治疗有机磷农药中毒治疗原则为：紧急复苏清除毒物应用解毒药支持对症治疗。[一]紧急复苏呼吸抑制者迅速进行气管插管。清除气道内分泌物，保持气道通畅和给氧。呼吸衰竭者应用机械通气。心搏停止时，立即进行体外心脏复苏。[二]清除毒物1、立即脱离现场，脱去被污染的衣服。用肥皂水彻底清洗污染的皮肤，甲缝和毛发等，终止毒物的吸收。眼部污染病人用2%碳酸氢钠或生理盐水连续冲洗。2、食入性中毒者应彻底洗胃，直至洗出液清亮为止。[三]解毒药1、抗胆碱药阿托品是最常用的抗胆碱药。应及时，足量，反复给药。直待消除M样症状或出现“阿托品化”时减少用量或延长给药间隔时间。2、胆碱酯酶复能剂常用有碘解磷定和氯解磷定，应尽早给药，重复给药，早期足量。3、地西泮是有效的抗惊厥药。能预防惊厥引起的中枢神经迟发损害。严重中毒时可静脉注射地西泮。与阿托品合用明显降低死亡率。有机磷农药中毒解毒药剂量用法药名轻度中毒中度中毒重度中毒胆碱酯酶复活药氯解磷定0.25-0.5g稀释后缓慢静注，需要时重复给药。0.5-0.75g稀释后静注，每2小时给予0.5g共3次。0.75-1g稀释后缓慢静注，半小时后重复给药，继而每小时静滴0.25g，病情好转，停药观察。碘解磷定0.4g稀释后缓慢静注，必要2小时后重复一次。0.8-1.2g稀释后20-30分钟滴入，每2小时给予0.4-0.8g共3次。1.2-1.6g稀释后静注，半小时后重复0.6-0.8g继而每小时静滴0.4g，连用6次，病情好转停药观察。抗胆碱药阿托品1-2mg皮下注射，1-2小时一次，阿托品化后.05mg皮下注射4-6次。2-4mg静注，半小时后1-2mg静注，阿托品化后每4-6小时0.5-1mg皮下注射。3-10mg静注，继而每10-30分钟静注2-5mg，阿托品化后，每2-6小时0.5-1mg皮下注射。护理措施[一]维护呼吸功能，保持呼吸道通畅1病人平卧，头偏向一侧，意识不清者肩下垫高，颈部伸展，防止舌根后坠导致窒息。2高流量吸氧4-5L/分，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3做好气管切开、气管插管的准备工作。如气管已切开病人，应作好气管切开术后的护理。4遵医嘱应用阿托品及肾上腺皮质激素。防止脑水肿、肺水肿，解除支气管痉挛及喉头水肿等。5严密观察呼吸情况，发现呼吸肌麻痹，或呼吸衰竭的先兆症状应及时通知医生并协助抢救。[二]迅速清除尚未被吸收的毒物。[三]维持生命体征的稳定，促使意识转清。1密切观察病情，定时检查和记录生命体征，尿量和意识状态，有条件者用监护仪24小时监测生命体征。2遵医嘱及病情正确应用抗胆碱药阿托品，早期使用足量的胆碱酯酶复能剂，促使昏迷病人苏醒。忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡，巴比妥类。3体温增高病人应控制体温，降低脑组织的耗氧量。4严密观察病人病情变化，发现以下征象及时通知医生配合抢救。（1）出现咳嗽，胸闷，严重呼吸困难，咳白色或粉红色泡沫痰，两肺满布湿罗音，意识模糊或烦躁等表现，提示肺水肿。（2）若出现意识障碍，伴有头痛，剧烈呕吐，抽搐时，应考虑发生急性脑水肿。（3）呼吸由规则变为节律不规则，频率与深度也发生改变，警惕呼吸衰竭发生。（4）神志清醒后又出现心慌，胸闷，乏力，气短，食欲不振，唾液增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。（5）严格遵医嘱给予输液量。根据病情调整速度，正确记录24小时出入液量，注意电解质的平衡。[四]保持稳定的情绪，恢复生活信心。加强与病人的沟通，取得病人的信赖，建立良好的护患关系。鼓励家属及亲友给其创造良好和谐的生活环境，使病人恢复重新生活的信心。[五]肺部感染的预防及护理。（1）密切注意体温的变化，痰液的量，色及性质。保持呼吸道通畅，随时吸出呼吸道分泌物。（2）鼓励神志清醒病人进行有效的咳嗽，同时给予翻身拍背促进痰液排出，预防坠积性肺炎。（3）加强营养和支持疗法，提高机体抵抗力。（4）气管插管或切开病人，做好相应护理，预防感染。（5）注意观察肺部感染征象。若体温升高，咳嗽，浓痰，肺部湿罗音，及时与医生联系协助处理。[六]用药护理1使用阿托品时要注意：（1）以早期足量，反复给药，直至“阿托品”化，收到最大疗效而又避免过量中毒为原则。给药与洗胃同时进行。每次剂量1-10mg.（2）观察阿托品的效果。如出现瞳孔较前扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音减少或消失，心率增快达90-100次/分，意识障碍减轻或昏迷者开始清醒者为阿托品化的指征。应报告医生，改维持量，直到M样症状、体征消失24小时后考虑停药观察。（3）警惕阿托品中毒。如出现瞳孔放大，体温达39度以上，尿潴留，谵妄，烦燥不安，抽搐甚至昏迷。为阿托品中毒。应立即报告医生，停药观察，协助处理。（4）由于阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，使用过量会引起抽搐，昏迷。所以正确判断阿托品化，阿托品中毒，以及阿托品剂量不足，非常重要。阿托品中毒阿托品化有机磷中毒神经系统谵妄、幻觉、抽搐、昏迷意识开始清醒表情淡漠、昏迷或抽搐皮肤颜面绯红、干燥颜面潮红、干燥苍白、潮湿曈孔极度放大由小扩大，不再缩小缩小、直到濒死时才扩大体温高热390以上无高热37-38.50c无高热心率心动过速90-100次/分心率慢2胆碱酯酶复能剂。以早期、足量、重复给药为原则。不可与碱性药物配伍，稀释后缓慢静脉注射。观察常见的副反应。如：眩晕，视物模糊，血压升高等。剂量过大引起中毒反而抑制胆碱酯酶活性，出现呼吸抑制、肌颤甚至昏迷。[七]饮食及皮肤的护理1口服中毒病人洗胃或催吐法后，需禁食1天。开始进食以流质饮食，饮食逐渐过渡到普食。给予高蛋白，高糖，低脂饮食。乐果中毒者病情好转时，不宜过早进食。2中毒病人常有多汗，注意清洁皮肤，随时擦去汗液及更换床单，保持干燥，避免受凉。危重病人按时翻身，预防褥疮的发生。[八]健康指导对农药接触人员严格执行安全操作规程，农药安全保管制度，采取个人防护措施。长期接触有机磷农药的生产和使用者应定期体检，测定全血胆碱酯酶。