护理查房--肺栓塞

2013年01月李艳护理查房•患者资料•姓名：......床号：35床•年龄：55岁病案号：.........•性别：男民族：汉•入院时间：2013.01.10•入院诊断：肺血栓栓塞症•溶栓术后左下肢深静脉血栓肾小球微小病变•高脂血症入院原因患者半月前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后明显，无胸痛、咯血，尚可平卧，伴左下肢水肿，未予特殊治疗。1天前如厕过程中自觉憋气加重，于当地医院查双下肢静脉B超示：左下肢股总静脉、股浅静脉、腘静脉静脉血栓；左下肢肌间静脉血栓形成；右下肢深静脉未见明确血栓形成，行超声心动示：右心扩大，主动脉瓣关闭不全（轻），二尖瓣关闭不全（轻），三尖瓣关闭不全（中），肺动脉高压（中），肺动脉收缩压65mmHg，考虑为肺血栓栓塞症，遂就诊于我院急诊查血气：PH：7.44，PCO2：37mmHg，PO2：63mmHg，SpO2：93%，急诊予以rt-PA溶栓治疗后，于2012.01.10入EICU继续治疗。rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂•既往史：肾小球微小病变3年，长期口服激素、环磷酰胺治疗。•个人史：生于河北定州市，久居本地，无疫区、疫情、疫接触史，无化学物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟史40余年，20支/天，少量饮酒•家族史：否认家族遗传病及类似病史。实验室及特殊检查•双下肢静脉B超示：左下肢股总静脉、股浅静脉、腘静脉静脉血栓；左下肢肌间静脉血栓形成；右下肢深静脉未见明确血栓形成•超声心动示：右心扩大，主动脉瓣关闭不全（轻），二尖瓣关闭不全（轻），三尖瓣关闭不全（中），肺动脉高压（中），肺动脉收缩压65mmHg•血气：PH：7.44，PCO2：37mmHg，PO2：63mmHg，SpO2：93%•凝血：PT12.4sPTA110%APTT32.9sD-D19.84mg/l•生化：ALT19IU/L，AST24IU/L，A1b23g/L，CHO5.31mmol/l，TG1.79mmol/lCr65.3umol/lK3.5mmol/l,Na142mmol/l•胸部CT：左肺炎性改变，双侧胸膜局灶增厚；少量心包积液•肺动脉CTA：双肺动脉远端及其分支充盈缺损，考虑肺动脉栓塞，双侧胸膜增厚专科检查凝血四项凝血酶原时间国际标准化比值凝血酶活动度1.1719.71.7347%1.1821.71.9640%1.2224.72.3433%1.2329.62.9227%1.2430.12.9826%1.2526.92.5730%1.2625.22.3633%1.2823.62.1637%1.2923.42.1437%1.30282.7129%1.3128.82.8228%诊疗经过地点日期抗凝输液口服EICU2013.01.10-2013.01.14低分子肝素钙Q12H皮下注射华法林3mgQd白蛋白凯时醋酸泼尼松龙黄葵胶囊骨化三醇胶丸碳酸钙片RICU2013.01.14-2013.01.17低分子肝素钙Q12H皮下注射华法林3mgQd/4.5mgQd白蛋白凯时呼内2013.01.17-2013.02.04华法林凯时现在身体状况神志：神清，精神可饮食：正常睡眠：间断入睡6-8小时排泄：大便：1日1次，黄色成形便小便：每日4~5次，夜尿1~2次，尿色黄澄清自理：生活部分自理精神情绪状况：精神可，情绪稳定症状：患者偶有胸闷、憋气，在未吸氧的状况下指尖血氧92-100%，双下肢未见明显水肿。护理诊断一、潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤1、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。2、休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。3、呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损。4、循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。二、潜在并发症：出血1、密切观察出血征象如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。2、观察有无下肢深静脉血栓形成征象单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。3、抗凝治疗的护理①按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。②治疗期间需定期测定INR。三、潜在并发症：再栓塞1、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。2、有效制动急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩3、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力4、卧床期间所有的外出检查均要平车接送5、测量双下肢腿围距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。四、自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾病受限）1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、24小时床旁留陪护，加强巡视，及时满足患者所需。3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。五、有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关•1、评估病人皮肤情况，颜色、弹性及受压部位皮肤。•2、协助病人每2h翻身1次。每次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。•3、保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。•4、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作六、焦虑：与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后的担心、环境的改变有关1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。5、介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；6、经常给予患者语言性和非语言性的安慰7、动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理；七、知识缺乏1、评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况。2、向病人解释病因及愈后情况。3、向病人解释药物作用及副作用。4、指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。5、饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。6、抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。谢谢大家！