2014非心脏手术围术期处理

非心脏手术围手术期心血管疾病评估和处理案例68岁，男性血压为165/94mmHg家住三楼，可日常活动一年前ECG显示非特异性ST段改变,但否认心肌梗死病史.有高血压病史和吸烟史准备行胆囊切除术能否手术？术前检查？术前用药？为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理围手术期心肌梗死的监测和治疗疾病各论围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度围术期心脏危险美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/年，心血管并发症最常见欧洲：术后心梗发生率1%，40万例/年心血管死亡率0.3%，13.3万例/年为什么围术期容易发生心脏事件严格来说，非心脏手术后CVD（cardiovasculardisease）并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？如何降低手术风险？患者非心脏手术会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时候，也自己方便。心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。2014ACC／AHA非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南美国指南强调，相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，包括外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。2014ESC／ESA非心脏手术指南：心血管的评估和管理指南对治疗的建议以国际通用方式表示建议分类：Ⅰ类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。Ⅱ类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存在不同观点。Ⅱa类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗或操作是适当的。Ⅱb类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。Ⅲ类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某些病例可能伤害，不推荐使用。证据级别：A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。评估的目的指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导，具体包括：1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策；3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。评估推荐欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1），指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（Ⅱb，C）。对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。表1为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理围手术期心肌梗死的监测和治疗疾病各论围手术期心脏评估的方法1、多因素危险指数2、围手术期冠心病的心脏评估围术期心脏风险评估——多因素危险指数验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期MACE的风险（IIa，B）。对于围手术期MACE低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（III，C）美国外科医师协会的RCRI评估RCRI为离线评估方法，1、肌酐≥2mg/dl，2、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；0~1个预测因素为低危，≥2个预测因素则危险性升高。围手术期心脏评估的方法1、多因素危险指数2、围手术期冠心病的心脏评估围术期冠心病的风险评估——步骤1评估外科手术的紧迫性对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。是——紧急手术否——进入步骤2围术期冠心病的风险评估——步骤2明确患者是否有急性冠脉综合征如果手术是择期，明确患者是否有急性冠脉综合征如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT），进行心脏病学评估和治疗。没有——进入步骤3围术期冠心病的风险评估——步骤3如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科手术风险估计围手术期MACE的的风险。可使用美国外科医师协会的NSQIP风险计算器结合RCRI和估计的外科风险。比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者MACE的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。RCRI为离线评估方法，1、肌酐≥2mg/dl，2、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；0~1个预测因素为低危，≥2个预测因素则危险性升高。围术期冠心病的风险评估——步骤4如果患者出现MACE的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术围术期冠心病的风险评估——步骤5如果患者出现MACE的风险升高，使用如DASI等客观检测方法或量表评估心功能容量如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（≥4METs），无须进一步评估即可进行手术。如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知——进入步骤6评估患者的活动耐力新指南明确提出评估患者功能能力（Functionalcapacity，FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀10，良好7～10，中等4～7，差4，患者围手术期CVD事件发生率较高。各种活动能力需要评估表1MET你能够…..照顾自己吗？（1）吃饭、穿衣或上厕所吗？（2）以2-3mph的速度在平地步行1或2个街区吗？（3）在家里做些轻体力工作4MET如除尘或洗碗吗？（4）各种活动能力需要评估表5MET你能够爬一层楼梯或攀登一座小山吗？（5）以4mph的速度在平地步行吗？（6）跑一小段距离？（7）在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪动重家具吗？（8）参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球跳舞、网球双打、投篮或射门吗？（9）10MET参加紧张的运动，如游泳、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？（10）有中等或良好活动能力（≥4METs，例如能够爬两层楼梯或短距离跑步）的无症状或心脏情况稳定的患者，安排手术当活动耐力较差（＜4METs）或不确定，进入步骤6围术期冠心病的风险评估——步骤6如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受CAGB或PCI的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。如果检测不影响决策选择或治疗——步骤7围术期冠心病的风险评估——步骤6如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在GDMT下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根据GDMT进行手术。围术期冠心病的风险评估——步骤7如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。为什么要对非心脏手术患者进行术前评估围手术期心脏评估的方法其他的围手术期评估方法围手术期治疗麻醉及术中管理围手术期心肌梗死的监测和治疗疾病各论其他的围手术期评估——12导联心电图1、12导联心电图对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息12导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息12导联心电图（IIb，B）。对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息12导联心电图（III，B）。其他的围手术期评估——左室功能评估2、左室功能评估对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）其他的围手术期评估——运动试验3、运动试验对于风险升高但心功能容量极好（＞10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（IIb，B）。其他的围手术期评估——运动试验3、运动试验对于风险升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）对于风险升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（III，B）。其他的围手术期评估——非心脏手术前的无创药物负荷试验4、非心脏手术前的无创药物负荷试验对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（III，B）。其他的围手术期评估—有创性冠状动脉造影5、有创性冠状动脉造影围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应症与非手术背景的患者相同。（Ⅰ，C）若患者存在急性ST抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐行急诊冠脉造影。（Ⅰ，A）若NSTE-ACS患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗。（Ⅰ，B）若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影。（Ⅰ，C）若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影。（Ⅱb，B）若患者心脏状况稳定，且接受低危手术，不推荐术前冠脉造影。