临床护理工作流程

1临床护理工作流程一、患者入院流程医生签发住院证患者持门诊或急诊医师签发的住院证，按规定办理入院手续护士接待(白班主班，中班、晚夜班当班责任护士接待)1．热情接待患者，核对住院证及患者信息，告知医保相关事项2．办理入科手续，进行人科登记3．磅体重4．通知责任护士5．建立住院病历6．通知管床或值班医师责任护士进行人院处置1．备好床单位(根据病情合理安排床位与所需物品)，安放床头卡，对急诊手术或危重患者立即做好术前或抢救准备2．卫生处置，更换病员服，给有需要的患者发放便器3．入院告知。详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务、贵重物品的保管等，向患者／家属作自我介绍并介绍主管医师及病区护士长4．四测和人院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，进行相关疾病知识宣教5．通知营养室按医嘱要求订餐，备好饮用水2二、患者出院流程医师下达出院医嘱护士处理医嘱出院准备出院指导办理结账手续送患者出院终末处理护士将出院日期通知患者及其家属，协助做好出院准备1．停止长期医嘱，注销各种执行卡2．填写出院登记本1．清退患者已记账但尚未使用的药品、检查单等，将出院带药交给患者或其家属并详细说明服用方法及注意事项2．征求患者对医疗护理工作的意见出院指导根据患者的实际情况，指导患者出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项，做好心理护理1．主班护士填写出院通知单，按要求整理病历2．嘱患者或家属持收款条到医院住院结算中心结账1．协助患者整理物品，清点医院用物2．送患者至病房大门口或电梯口，礼貌道别1．床头卡2．清理床单位，终末消毒3三、患者外出检查流程核对、处理医嘱检查前准备安全护送患者检查后处置1．主班护士核对医嘱(纸质或电子版)和检查单。2．责任护士与患者／家属沟通，告知检查名称、部位、目的1．发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药2．检查前指导(包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态)3．评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录4．准备并核对检查前用药，做好药物过敏试验，并记录5．检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准1．行动不便的一般患者有人陪同2．病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系，途中密切观察病情3．按病情需要备抢救药物和抢救器材1．安全护送患者回病房，协助患者处舒适卧位2．与责任护士交接患者病情及检查后注意事项。3．书写相关记录4四、患者转床流程转床前准备转床转床后处置1．核对转床医嘱2．主班护士通知责任护士转床3．评估患者病情，确定能否转床和转床方式，检查转运工具是否符合安全标准4．征得患者，家属同意，取得其配合5．准备床单位(必要时备好抢救设施及抢救药物)1．安全转移患者，协助患者处舒适体位，观察生命体征变化2．主班护士更改及查对患者相关信息：包括纸质病历、电子信息、各类治疗卡、床头卡(包括腕带)、饮食和护理级别等标识、病床一览表3．主班护士将转床信息标示在病房日志牌上，通知医师及相关科室(如：营养食堂、静脉配药中心等)4．责任护士完善护理记录1．清理床单位2．终末消毒5五、患者转科流程转科前准备完善转科手续护送患者转科转科后处置1．遵医嘱联系患者转科事项2．处理转科医嘱：停止本科医嘱，注销各种执行卡1．通知住院结算中心办理转科手续(尤其医保患者手续)2．通知所转科室准备床单位及特殊用物(必要时备好抢救药物及仪器)，确定转科时间3．责任护士与患者／家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项4．责任护士书写必要的转科记录，包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等5．整理病历资料，做好登记6．确认转运工具符合安全标准1．一般患者由指定工作人员携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全；危、急、重症患者由医务人员护送转科，准备抢救用物2．提醒家属或患者携带好自己的用物3．协助转入科室护士妥善安置患者4．与转入科室护士详细交接患者病情、治疗(输液情况、治疗药物等)、护理f皮肤情况、引流管道等)、物品，双方在转科交接单上签名5．转入科室护士办理转入手续，通知医师查看患者，及时执行医嘱1．将转科信息通知相关科室(如静脉配药中心、营养食堂等)2．床单位终末消毒6六、患者转院流程转院前准备护送患者转院转院后处置1．协助医师与转入医院取得联系，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料2．责任护士与患者／家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室及必要的准备和配合(如医保相关手续)3．责任护士作好必要的护理记录4．协助患者／家属办理转院相关手续5．必要时联系救护车护送患者转院1．根据病情及患者／家属意愿护送患者至所转医院，注意转院途中安全2．传染病或疑似传染病患者转院应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散3．特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名，贵重物品由家属保管4．协助安置患者，与所转医院护士交接患者情况并签名，办理相关交接手续1．在出院登记本上登记患者转院信息2．床单位终末消毒7七、处理医嘱流程医师下达医嘱护士确认医嘱(如治疗、处置等)打印或抄写治疗处置单治疗、处置用物准备医师下达电子医嘱或纸质医嘱(医嘱本或嘱单)发送／交给护士(主班或当班护士)．如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误电脑下达的医嘱直接打印纸质下达的医嘱抄写治疗、处置单经两人核对无误护士按治疗处置要求准备用物、核对，携至患者床旁执行治疗处置1．护士与患者沟通2．识别患者身份3．再次核对无误，执行治疗处置4．签执行时间和姓名8八、口头医嘱执行流程患者紧急抢救或手术过程中医师下达口头医嘱执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误准备药物时再次复述并与第二人核对无误执行保留安瓿，2人核对后丢弃记录口头医嘱执行情况医师确认后补开医嘱(6小时内)执行护士签执行时间及姓名抢救完毕9九、患者身份识别流程医务人员到患者床旁进行患者现场身份识别(至少用2种或2种以上识别方法)，以2种为例1．床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符2．意识清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息相符；特殊患者(意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍等)，通过“腕带”识别1．通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别2．通过患者手上“腕带”识别1．与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别2．查看患者门急诊病历，通过门急诊病历上相关信息识别病床上休息患者离开病床检查患者、手术患者门急诊患者10十、护理会诊流程申请会诊实施会诊落实会诊意见1．责任护士提出需要会诊的病例，填写护理会诊单，报请护士长审核同意2．专科之间会诊，将会诊单送至相关科室；多科之间会诊将会诊单送至护理部3．紧急会诊由所在科室护士长口头邀请会诊科室或报告护理部，后补会诊单1．科室或护理部接到申请后，组织人员进行会诊(一般会诊24小时内完成，紧急会诊30分钟内实施)2．会诊由申请科室护士长(或护理部人员)主持，简单说明会诊目的3．责任护士报告病历，提出需要解决的问题4．会诊护士查看病历资料，进行床旁评估，确认患者护理问题5．讨论：会诊者分析相关问题，提出指导意见，在护理会诊单上记录和签名。责任护士将会诊意见归纳记录于护理记录单上1．责任护士根据会诊意见调整护理措施2．护士长督导护理措施的落实3．责任护士全面观察护理效果并记录11十一、护理投诉处理流程接待投诉处理投诉总结反馈投诉者对处理结果满意投诉者对处理结果不满意1．热情接待投诉者2．耐心听取投诉内容并记录(时间应具体到分钟)3．安抚投诉者4．当即不能解决的投诉，应与投诉者协定时间，承诺将处理意见在一定的时间内以书面或电话形式反馈至投诉者1．及时对投诉内容进行分析调查2．投诉属本部门处理范围，通知被投诉科室护士长处理；不属本部门范围的，与相关部门沟通处理。投诉属护理不良事件，则按不良事件处理流程处理3．护士长找当事人及知情人员了解情况。确认投诉问题，分析原因，提出处理意见，积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果4．与投诉者沟通，告知处理结果5．护士长按护理投诉处理登记表内容．将有关情况书面上报护理部1．护士长报告护理部和／或请相关部门进一步协调处理2．涉及纠纷赔偿者上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展护理部定期组织分析讨论、实施整改12十二、护理不良事件处置流程评估护理不良事件报告不良事件处理不良事件总结反馈1．初步评估不良事件发生的原因、过程及结果2．详细评估发生不良事件的患者及当事人当时状况3．评估者对不良事件的防范和处理提出初步建议1．逐级报告护士长、科室负责人、护理部及相关部门，与医师沟通2．报告形式可采取口头、书面、网络等3．报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及后果、报告人等4．报告时间：严重的护理不良事件，应及时报告护理部，于l～3日内提交书面材料；一般不良事件24小时内报告护理部，于7日内提交书面材料1．积极采取有效措施，降低或控制损害程度，尽量减少或消除不良后果2．有医疗争议的事件应妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁，必要时双方其同封存3．涉及纠纷时上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展4．安抚患者，维持病室秩序1．根据不良事件的性质与情节，护士长应于严重不良事件发生后l～3日内、一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确性质，提出处理意见及防范措施上交护理部2．护理部对不良事件组织讨论，提出整改与防范措施，记录并存档13十三、患者跌倒后处置流程患者不慎跌倒／坠床初步评估伤情和紧急处理进一步判定伤情和处理跌倒／坠床报告护士立即赶到现场，同时派人通知医师1．护士对患者情况做初步判断，如测血压、咏搏、心率、呼吸，判断意识2．为赶到现场的医师提供信息，协助医师检查，给予急救和处理，对伤情做出初步评估3．病情允许，将患者移至病床或平车上1．遵医嘱给予患者对症处理2．通知家属3．完成相关检查如x线摄片等，必要时请专科医师会诊，进一步判定伤情4．密切观察病情变化，加强护理，做好伤情及病情记录1．报告护士长，24小时内向护理部及相关领导汇报2．填写跌倒／坠床报告表，分析原因，提出改进措施，上报护理部14十四、患者从急诊科转入病区(ICU)流程确定住院完善各项准备安全转送患者至病区(ICU)与病区(ICU)护士交接1．核对住院证上相关信息，联系相关科室，告知患者情况(包括姓名、性别、年龄、诊断、简要病情)2．危重患者需病情稳定后方可转入病区(ICU)3．向患者／家属说明住院的原因，取得患者／家属配合，必要时签字1．协助办理住院手续2．严密观察病情。转科前再次检查意识、瞳孔、生命体征，管路是否通畅、固定，做好详细记录(包括急诊病历和转送患者登记本)3．选择符合安全标准的转运工具，携带转运途中必备的药品和抢救仪器1．一般急诊患者由医院专人护送2．危重患者由医护人员护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运1．协助病区(ICU)护士将患者安全搬运至病床上，取舒适体位，保持各管道通畅、妥善固定2．详细交接：①患者情况：包括意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检查、抢救治疗及用药等情况。②患者急诊病历、住院手续、贵重物品及特殊用物。③交接无误后，双方在交接单上签名15十五、患者从急诊科至手术部(室)急诊手术流程．完善术前准备护送患者至手术部(室)与手术部(室)护士交接1．核对、处理患者急诊手术医嘱2．联系手术部(室)，告知患者基本信息．做好相应的术前准备3．做好患者及家属的解释工作，协助办理住院手续4-．协助患者做好术前各项检查并收集检查报告单，遵医嘱完成各项术前准备5．严密观察病情变化，做好记录6．做好安全转运患者的准备，按病情需要携带药品、氧气袋、呼吸囊等抢救用物1．一般急诊手术患者由医院专人护送2．危重患者由医务人员护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运1．与手术部(室)护士交接患者基本信息2．协同手术部(室)护士将患者安全移至对接车3．详细交接患者情况：急诊病历及相关资料；简要病情，包括生命体征、意识、瞳孔、抢救经过、检查结果、用药情况、术前