卒中后认知功能障碍的评价与康复

卒中后认知功能康复宋鲁平神经康复二科中国康复研究中心内容认知的相关概念及神经基础认知康复的大脑可塑性研究认知功能障碍的评估认知功能障碍的康复2010世界卒中日主题：“ONEINSIX———六个人中有一个”全世界每6个人中有1人患卒中全世界每6秒有1人死于卒中个人生存质量低：肢体瘫痪、吞咽障碍、失语、抑郁家庭和社会负担沉重：昂贵医药费用、护理照料卒中后偏瘫吞咽障碍鼻饲饮食呼吸困难面罩给氧脑卒中后功能障碍运动、感觉、吞咽、言语、心理、认知等各方面功能障碍非躯体功能康复躯体功能康复•卒中后：非躯体VS躯体认知功能损害抑郁肢体残疾中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.《血管性认知功能损害的专家共识》2007年12月正式发布！卒中是重要的血管性危险因素之一重视脑血管疾病对认知的影响纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向LittleStrokes,BigTrouble(小卒中，大麻烦)2008年世界卒中日特别强调的主题是“识别、治疗和预防血管认知障碍”世界卒中日的主题Stroke.2008;39:2407-2408Prof.VladimirHachinski一、认知的相关概念及神经基础（一）认知的相关概念※认知（cognition）功能的定义：§属于大脑皮层的高级活动范畴§认知过程是接受、编码、操作、提取和利用知识的过程§包括感知觉、注意、辨别、识别、定向、计算、记忆、学习、理解、言语、判断和执行等多方面的能力脑功能的五大认知域获取和记忆新知识听、说、读、写命名、复述辨认面容物品使用工具或穿衣安全意识计划复杂活动主动性和兴趣认知功能的类型定向(orientation)—时间、地点、人物计算（calculation）：数量、运算言语（speech）：表达、理解、构音等人格（personality）：心理、情绪视空间结构（visuospatial）：地图、面孔记忆（memory）注意（attention）执行（executivefunction）1.记忆的概念和分类概念：人脑对过去经验的保持和再现（回忆和再认）三个主要环节：识记、保持和再认三个过程：编码后信息放置记忆库储存贮存（storing）将各种通道的感觉信息转换编码编码（encoding）调出信息以便运用提取（retrieving）记忆的分类按时间分类瞬时记忆短期记忆工作记忆即刻1秒长期记忆暂时性1分钟持久性1分钟按感官通道分类视觉记忆听觉记忆三个子成分中枢执行系统视空间初级加工系统语音回路工作记忆（werkingmemory）：与短时记忆不同：具有储存和加工信息两种功能一种系统：为言语和推理等复杂任务提供临时储存空间长期记忆（long-termmemory）长期记忆陈述性记忆Declarativememory程序性记忆Proceduralmemory（技巧活动）语意性记忆Semanticmemory例如：事实、知识、意思事件性记忆Episodicmemory例如：事件、个人经验2.注意的概念和分类概念：个体心理活动对一定事物的指向和集中四个特征：注意范围大小正常为：5～9注意转移注意维持注意广度123注意分配4在某一刺激物上保留时间的长短从一个事物转到另一个事物时间将注意同时指向几个不同目标注意的分类按注意方向分类选择性注意维持性注意转换性注意集中有关任务排除其他干扰分配性注意同时集中于两项以上任务持续某项活动，取决于紧张觉醒水平两项活动之间灵活转移注意重点按是否有意分类无意注意有意注意没有目的不需努力多由外界刺激所引起有一定目的，需意志努力多由内部因素所决定3.执行功能的概念和分类概念：对个体意识和行为进行监督和控制的各种操作过程三个要素：工作记忆、抑制性控制以及认知转换四个成分计划(planning)自我调节(self-regulation)反应抑制(responseinhibition)认知灵活性(cognitiveflexibility)是否有感情因素参与冷执行功能热执行功能工作记忆抑制控制认知转换感情因素卷入无有执行功能的分类：（二）认知的神经基础认知的神经基础——神经网络和环路1、左脑起主导作用的功能（1）语言表达、理解（2）阅读、书写（3）数学计算（4）逻辑推理（5）符号性思维2、右脑主要负责的功能（1）物体大小、形状识别（2）空间定向（3）地图定位（4）辨识人面（5）绘画、音乐（6）视-空间操作（8）情绪（9)直觉（10）想象（11）形象思维左右侧脑功能的偏侧化大脑分工协作左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），但刻板右脑感性：艺术家（想像强，充满激情与创造力），不擅言辞左右侧脑功能的差异（1981诺贝尔医学生理奖罗杰·斯佩里）右脑(本能脑，潜意识脑)1.图像化机能(企划力、创造力、想象力)2.与宇宙共振共鸣机能(灵感、透视力、直觉力等)3.超高速自动演算机能(心算、数学)4.超高速大量记忆(速读、记忆力)左脑(意识脑)1.知性、判断、推理、抑制2.语言、理解、思维3.五感(视、听、嗅、触、味觉)各个脑叶的主要功能额叶：1.言语表达2.躯体运动3.工作记忆4.计划监控5.注意、情绪5.抽象、意志顶叶：1.躯体感觉2.符号处理：数学符号运算、词的次序3、视空间结构—定位记忆、运用枕叶：1.视野障碍2.视觉失认症3.视觉运动失调4.视觉搜索不能5.视觉注意障碍颞叶：1.听觉信息整合2.听觉语言感知3.记忆的储存4.情绪的调节运动记忆前瞻性记忆听觉记忆视觉物体识别记忆和学习视空间记忆视物体辨别触觉记忆视空间记忆FrontallobeTemporallobeOccipitallobeParietallobe记忆功能的脑定位鲁利亚脑的三个基本功能区※第一功能区：脑干网状结构，与觉醒状态有关※第二功能区：中央沟和外侧裂后，颞、顶、枕叶作用：接受视觉、听觉和躯体感觉可分三个层次：◎一级（初级）区：负责感觉的形成◎二级（次级）区：负责知觉活动◎三级（联合）区：负责与语义相关的复杂联合过程例如：视觉：一级区在17区、二级区在18区，三级区在19区听觉：一级区在41、42区，二级在22区，三级在43区※第三功能区：位于中央沟和外侧裂以前的部分——额叶负责综合第二基本功能区的信息及运动的发放也可分为一、二、三级功能区第一功能区—网状结构第三功能区—额叶第二功能区—顶、枕、颞叶脑的三个基本功能区思考问题1:认知障碍是否可逆西药：谷氨酸受体拮抗剂：盐酸美金刚（易蓓申）胆碱酯酶抑制剂：盐酸多奈哌齐（安理申）营养神经、改善循环中药：复方苁蓉益智用药体会：1+1+13思考病历分享：1.DL，女，24岁，银行职员氟乙酰胺（毒鼠强）中度2个月入院入院时：最小意识状态入院1月：精神症状明显，烦躁、喊叫，不能交流入院3月：开始改善，发单音、坐位、站立半年时：记忆力超过发病前，手机号码倒背一年后:上班2.男，42岁，脑脓肿术后一年，继发性癫痫不能进行言语认知训练。服用易蓓申2周后开始言语训练问题2：认知康复训练是否有效？•认知可塑性•神经可塑性（一）行为水平的认知可塑性※训练效应(trainingeffects)训练可提高目标认知任务的行为表现※迁移效应(transfereffects)将训练后目标能力的改善运用到新任务情境◎近迁移：迁移任务与训练任务涉及的能力相同◎远迁移：迁移任务与训练任务涉及的认知能力不同,或者是对日常生活能力的迁移二、认知康复训练的可塑性研究（二）神经可塑性※脑功能水平：fMRI※脑结构水平（灰质和白质）：MRI、DTI、rMRI※脑分子水平（神经递质及其受体）：MRS二、认知康复训练的可塑性研究321、脑功能水平的神经可塑性※记忆更新任务训练：前额叶激活降低(Dahlin，2008)※颜色辨别与字母确认双任务训练(Erickson，2007a)§右腹侧前额叶激活程度显著下降§背侧前额叶某区激活程度增强§认知训练诱发大脑皮层功能重组二、认知康复训练的可塑性研究2、脑结构水平的神经可塑性※六个月有氧锻炼(Colcombe,2006)§老年组前额叶、颞叶及顶叶的灰质和白质体积增加§青年组无显著变化※接抛球杂耍训练后三个月甚至短暂一周§颞中区、顶内沟(负责运动信息存储与加工处理)◎双边灰质体积显著扩展(Driemeyer,2008)◎白质也随训练增长(Scholzn，2009)二、认知康复训练的可塑性研究3、分子水平(神经递质)的神经可塑性中枢多巴胺系统与工作记忆最密切※14小时工作记忆训练(McNab，2009)§工作记忆能力提高§前额和顶叶皮层区的多巴胺D1受体变化表明认知活动与大脑生化成分相互作用※记忆训练后海马神经生化变化(Valenzuela，2003)§胆碱与肌酸两类能量代谢物质的信号值升高§表现为神经元能量提高,有利于突触信号的传递二、认知康复训练的可塑性研究思考问题1:认知功能各个领域之间是否相互关联？问题2：如何客观评价认知障碍和制定有效的训练方案？问题3：认知功能评估和康复方案遵循哪个理论框架？三、认知障碍的评估评估的重要性：康复始于评估、没有评估就没有康复评估目的：找准靶子，才能有的放矢评估原则：综合性、客观性、动态性评估工具：特异性、敏感性、信度和效度认知障碍常用的评估方法（一）评估内容筛查量表：MoCA、MMSE（简短5-10分钟）综合评估：NCSE、LOTCA（全面30分钟-2小时）特定评估：注意测试、记忆测试（针对性）（二）评估形式传统：纸张图片（手动），一维（准确性），主观人为先进：计算机（自动），二维（准确性和反应时），客观将来：手机（随时随地）(便捷、普及)脑神经行为认知状态检查表NCSE(neurobehavioralcognitivestatusexamination)内容：8方面：意识、定向、注意力、语言(包括理解、复述、命名)、空间结构、记忆、计算、推理(包括类似、判断)洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验LOTCA(Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessmentbattery)内容：6大方面26项测试定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、逻辑思维基本认知能力测验软件系统七个分测验，五方面认知能力1.大脑的加工速度：数字快速拷贝和汉字快速比较2.心算效率3.空间表象：正反字识别（汉字旋转）4.工作记忆：心算答案回忆（数字工作记忆）5.记忆再认：双字词再认和无意义图形再认优势：1.全国20个省份不同性别和年龄段的常模2.单机版和网络版（同时测60人）注意功能评定成套神经心理测试不同类型特定评估日常注意功能测试（testofeverydayattention，TEA）注意网络测试（attentionnetworktest，ANT）持续性操作测试（CPT）符号-数字模式测试（SDMT）威斯康星卡片分类测试（WCST）斯特鲁普色-词测试（SCWT）颜色连线测试（CTT）六元素测试（SET）记忆力功能评定Rivermead行为记忆测试(RBMT)韦氏记忆评分修订版(WMS-R)临床记忆检查(ClinicalMemoryTest)California词语学习测试(CVLT)香港文字记忆学习测试(HKLLT)PASS模型：三级认知系统模型（戴斯，1990）※戴斯等结合鲁利亚大脑皮层三个功能分区的思想※从认知加工角度描述智力（认知）活动内部结构和过程※对信息的编码进行剖析※提出了由计划总体监控下的注意参与同时性加工和继时性加工协同工作的一体化认知过程（三）新智力理论——PASS模型PASS模型直接派生于鲁利亚大脑三级机能联合区PASS模型451.注意—唤醒系统（基础地位）*调节皮层状态和维持注意2.同时和继时性加工（关键地位）*信息加工和执行系统*接收、加工和存贮信息3.计划系统（核心、最高层次）*提供分析解决问题的策略*执行计划、监控、评价注意唤醒PASS智力理论同时性加工继时性加工计划系统视觉搜索、计划连接、数字匹配表达性注意、找数、听觉选择注意、接受性注