电子病历书写规范[1]

电子病历书写规范护理部2020/3/21熊江艳2学习内容•体温单的书写规范•电子病历使用规范•危重护理记录单的书写规范•一般护理记录单的书写规范•长期医嘱及临时医嘱的执行规范•医嘱查对方法•打印及要求2020/3/21熊江艳3体温单•用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2009年7月16日•第二日以后写月、日，如7月17日•体温单第二页写月、日，如7月21日2020/3/21熊江艳4体温单•新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。•体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一次;•体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。•一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。2020/3/21熊江艳5体温单•大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。•正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。•补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。2020/3/21熊江艳6体温单•入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分”•强调：字数不能超过40-42℃。2020/3/21熊江艳7体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃不再使用“体温不升”字样记录。2020/3/21熊江艳8体温单•患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。•我院目前使用的是自动离院责任书2020/3/21熊江艳9体温单•脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。•请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！2020/3/21熊江艳10体温单•呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。•填写呼吸次数先下后上。电子病历2020/3/21熊江艳12电子病历•选用字体：宋体五号•时间选择：均用24小时制•页码：需要手工填写•打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打印），但是对于一本病历要求打印一致。•危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。2020/3/21熊江艳13电子病历•记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。–例如需要打双横线的有：•转科医嘱、术后医嘱•特别护理记录单中24小时出入量汇总–需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡医嘱。2020/3/21熊江艳14电子病历•签名：–每次记录必须用电子签名。–打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。–新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。2020/3/21熊江艳15电子病历•修改：–打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。–修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。–每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。2020/3/21熊江艳16关于危重护理记录单•下周一新病人启用横向危重护理记录单•新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志•使用范围：同纵向的危重护理记录单危重患者护理记录2020/3/21熊江艳18使用范围•危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者一级护理病危一级护理病重二级护理但记录24小时出入量2020/3/21熊江艳19格式要求一、以下情况：“首次护理记录”“术后记录”“转入记录”“转出记录”等记录时以上字体居中。–操作方法：先写以上文字，将光标放在最前面，按上Shift键回车，再打空格。–正文空两个字书写（即四个空格键）。2020/3/21熊江艳20格式要求–两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记录当页使用空格填满，以免再次使用危重护理记录单时出现不同日期在同一页。–若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创建时间。–操作方法：2020/3/21熊江艳21内容要求•首次护理记录需写在首项，模版为：•患者基本资料——入院情况——何时通知某医生——入院症见——给予的治疗护理手段——入院宣教。•首次护理记录必须放在首项。2020/3/21熊江艳22内容要求•记录频次：–病危患者根据病情变化随时记录，每班至少记录一次；–新病人前三天每班至少记录一次，三天后每24小时至少记录一次。病情变化及时记录。–术后患者，每班至少记录一次，常规记录三天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。–二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。2020/3/21熊江艳23内容要求•记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。–如“送药到口”，“续滴30滴/分”–“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”–“输液完毕，无不良反应”–“液体通畅”–“诉胸闷，予吸氧2L/分”2020/3/21熊江艳24内容要求•护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录2020/3/21熊江艳25内容要求•患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。•记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：–心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。2020/3/21熊江艳26内容要求•24小时出入量：–记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20–其它出、入量的写法相同–单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。–24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。一般护理记录单2020/3/21熊江艳28格式要求日期和时间：一般护理记录单所有记录，均采用系统自动生成的日期格式，单独占一行。文中出现时间也使用：“年-月-日-时-分”格式书写。2020/3/21熊江艳29格式要求——首次、转科等护理记录•“首次护理记录”，“专出记录”、“术后记录”、“出院记录”等字居中填写；•正文空两格填写。提倡使用范文。•签名右靠齐。2020/3/21熊江艳30格式要求——日常护理记录•日常记录采用三部分组成格式：–即日期单独占一行；内容占一行；签名占一行，并且右靠齐。•有文字记录的空两格书写（四个回车键），只记生命体征或血氧饱和度的顶格书写。•可使用示范语句模式书写2020/3/21熊江艳31格式要求•特别提示：•签名前注意删除签名下一行的多余空格，避免格式不整齐。2020/3/21熊江艳32内容要求•使用范围–三级、二级护理患者•记录频次及要求：–新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护理记录）。–一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。–手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2次。2020/3/21熊江艳33内容要求•患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。•患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并有相应的护理措施。•每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、护理情况。•每次记录必须使用电子签名。——类同危重护理记录单医嘱单及查对医嘱2020/3/21熊江艳35长期医嘱单•长期医嘱开、停均有电子签名。•除抢救病人外，不得执行口头医嘱。•医嘱单打印及归档–原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。–医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。2020/3/21熊江艳36临时医嘱单•执行临时医嘱后要有执行者电子签名，特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。–如抽血、物理降温等2020/3/21熊江艳37医嘱查对•下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页《病人医嘱本（K表）》签上全名。•护士长每天查对每班医嘱；•每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的《病人医嘱本（K表）》表上签名。•执行临时医嘱后，不需要手工在《病人医嘱本（K表）》签名。但执行者必须电子签名。2020/3/21熊江艳38建议•灵活运用《报表》归类功能–如输液本、服药本等•建立电子病历质控本，发现问题，要求责任人在规定的时间内整改2020/3/21熊江艳39其它–入院须知–入院评估单–健康教育单–出院护理记录单–暂时使用纸质单2020/3/21熊江艳40意见•本次讲座如有考虑不周或不妥的地方，请以科室为单位，将意见或建议整理成文字资料，在下周一12：00前交护理部，护理部整理所有资料后，将书写规范下发各科。2020/3/21熊江艳41