电子病历应用水平分级标准解读(2015-7-4)

信息管理处ITSInformationTechnologyService电子病历应用水平分级标准解读清华大学刘海一[e-mail]信息管理处ITSInformationTechnologyService背景信息管理处ITSInformationTechnologyService项目背景•医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台•原卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究•医院协会信息管理专业委员会（CHIMA）/医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法进行研究并制定标准信息管理处ITSInformationTechnologyService评价电子病历应用水平的目的•全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。•为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理的建设电子病历系统。•引导软件开发商了解医院需求，相互合作，开发出信息共享、功能优良的产品。信息管理处ITSInformationTechnologyService电子病历评价的基础信息管理处ITSInformationTechnologyService电子病历与系统•电子病历基本规范的定义：–电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。•信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”信息管理处ITSInformationTechnologyService住院服务流程示意预约病案处理出院药品处理检查流程检验流程护士站医生站病房ADT住院登记手术流程信息管理处ITSInformationTechnologyService门诊服务流程示意进门挂号，预交金就诊治疗检验检查取药结算离院信息管理处ITSInformationTechnologyService我们应该如何进行评价？主观评价?VS客观评价?信息管理处ITSInformationTechnologyService信息系统成功模型用于评价•DeLone&McLean（2002）提出改进的信息系统成功模型：–用6个维度对系统进行评价–变量内容相互独立–服务质量、使用情况、应用效益的评价更加接近实际的感受信息质量系统质量服务质量应用情况用户满意度应用效益信息管理处ITSInformationTechnologyService评价标准的评价范围•我们的评价内容按照D&M模型的评价范围信息管理处ITSInformationTechnologyService基本方法信息管理处ITSInformationTechnologyService电子病历应用水平的等级•应用水平的不同层次：数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享智能支持知识库支持综合信息判断自动警示信息管理处ITSInformationTechnologyService应用水平等级的定量评分方法•功能评分：每个项目达到各级的条件与分值级别功能分数–0级：未形成电子病历系统0–1级：初步数据采集1–2级：部门内数据交换2–3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持3–4级：全院信息连通，中级医疗决策支持4–5级：统一数据管理，病历书写智能化5–6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持6–7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享7信息管理处ITSInformationTechnologyService应用水平等级应达到的功能要求•0级：未形成电子病历系统–没有应用联网的计算机系统，医疗过程的信息处理由手工或独立计算机完成。•1级：初步数据采集–局部：使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，数据共享过程需要手工参与处理（如传盘、手工复制文件等）–整体：药品、检验、检查等有任何两个以上跨业务项目用计算机采集医疗业务数据，并能够通过传盘、复制文件等共享数据（如护士录入医嘱、医疗保险业务通过获取导出医嘱文件进行处理；放射科保存检查图象文件光盘，病房医生调用光盘看图象）信息管理处ITSInformationTechnologyService应用水平等级应达到的功能要求•2级：部门内数据交换–局部：在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理医疗信息的系统，这些系统的信息通过网络在部门内部自动处理共享。部门之间的信息无法进行共享。–整体：医疗业务部门（药房、检验科）内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行医疗记录、费用数据自动采集处理，各部门内有统一的医疗数据字典，能产生费用明细清单。部门之间的没有系统的数据交换，或数据的交换需要经过人工的干预处理。信息管理处ITSInformationTechnologyService应用水平等级应达到的功能要求•3级：部门间数据交换（流程数据共享），初级医疗决策支持–局部：可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）获得部门外数字化信息，本系统的医疗相关信息可供整个医疗机构共享。有至少1项自动检查规则。–整体：临床科室能够用计算机处理医嘱（医生或护士）、处方（医生），系统自动传送这些数据给药局、收费部门，有多部门统一的医疗数据字典，可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）共享检查、检验、药品信息。医院内有至少1个知识库或规则检查机制。信息管理处ITSInformationTechnologyService应用水平等级应达到的功能要求•4级：全院信息连通，中级医疗决策支持–局部：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换，在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务。–整体：全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、检查与检验作用知识库。信息管理处ITSInformationTechnologyService应用水平等级应达到的功能要求•5级：统一数据管理，病历书写智能化–局部：本系统产生医疗数据可提供全院统一数据管理系统，所需要数据来自统一数据管理系统。具有利用包括系统外数据的知识库。所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行。–整体：全院形成统一的临床数据管理机制。各个部门系统数据能够在数据层面集成。临床医生书写病历具有智能化工具，有智能化模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数据，门诊、住院信息可一体化共享。检查报告产生工具能够引用临床信息与其他部门数据。信息管理处ITSInformationTechnologyService应用水平等级应达到的功能要求•6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持–局部：各个医疗业务项目尽可能使用机器识别与数据采集手段（如条形码、磁卡、IC卡、RFID等），计算机系统提供在线数据核查与管理。能够在业务处理中依据知识库进行信息检查，为医护人员提供全面、及时的提醒，减少医疗差错的发生概率。–整体：护理过程全面计算机记录，药物治疗实现闭环信息记录与管理，检查与检验实现全面（包括过程、标本等）数据跟踪。具备全院跨部门信息构成的知识库（如业务规则检查、药物知识、诊断+体征+药物检查等）。实现临床路径与医嘱下达、医嘱执行的紧密结合。信息管理处ITSInformationTechnologyService应用水平等级应达到的功能要求•7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享–医院的计算机信息系统不仅在整个医院内部能够共享医疗信息，同时能够按照标准与其他医疗机构交换信息。可接收外部检查、治疗申请信息，可将医疗记录传送给外部医疗机构。能够将病人在各个机构产生的医疗记录、查体记录、个人健康记录数据抽取所需内容形成完整的电子病历。实现医疗与个人健康状况的连续记录。信息管理处ITSInformationTechnologyService具体的评估方法•（1）局部系统功能与应用的评估–考察每个具体项目的功能与应用情况•（2）整体系统的评价–综合考察医院整体电子病历系统建设的水平信息管理处ITSInformationTechnologyService局部系统功能与应用的评估确定考察评分的项目•将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目–不同的信息系统功能划分差异较大–使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响–各个项目的功能要求依据规范与标准•按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性信息管理处ITSInformationTechnologyService标准医疗角色与项目病人管理与评估处方书写门诊检验申请门诊检验报告门诊检查申请申请与预约标本处理治疗记录手术预约与登记血液准备配血与用血病历质量控制门诊检查报告门诊药品准备与调剂医嘱执行门诊病历记录门诊医疗知识检查记录检验结果记录麻醉信息监护数据病房药品配置病历数据存储电子认证与签名病历数据访问控制系统灾难恢复体系报告生成检查报告检查图象护理记录病房医嘱处理病房检验申请病房检验报告病房检查申请病房病历记录病房医疗知识病房检查报告6级基本项选择项病房医生病房护士门诊医生检查科室检验科室治疗科室医疗保障病历管理基础信息管理处ITSInformationTechnologyService考察项目的分布信息管理处ITSInformationTechnologyService考察项目功能的依据•《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）•《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）•《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）•《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239—2008）•《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T20988-2007）•《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）•《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号•《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕28号•《中华人民共和国电子签名法》•《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》卫生部卫办发〔2009〕125号信息管理处ITSInformationTechnologyService考察项目的作用•通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题•每个考察项目按照0—7进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平•在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能信息管理处ITSInformationTechnologyService考察项目功能的例子工作角色业务项目级别主要评价内容病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。0医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2医嘱通过网络传送给病房护士3（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示4医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查5（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈6（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能7（1）处理医嘱时可查询到以往治