胸腔积液

胸腔积液诊断及鉴别诊断深圳市东湖医院刘智胸腔积液，特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断，一直是呼吸科更是结核科医师需解决的临床难题之一。即使经过多次化学，微生物学细胞病理学检查，甚至闭式胸膜活检，仍有约20%的胸腔积液不能确诊，因此，搞清胸腔积液的病因非常重要。胸腔积液有两大类，一类为渗出性胸腔积液，一类为漏出性胸腔积液，有些疾病引起渗出性胸腔积液，有些疾病引起漏出性胸腔积液，有少数疾病如肺栓塞，既可引起渗出性胸腔积液，又可引起漏出性胸腔积液。下面介绍两大类胸腔积液：1．渗出性胸腔积液•引起渗出性胸腔积液的疾病很多，病因也很复杂，重点介绍常见的几种渗出性胸腔积液。•1结核性胸膜炎：1.1发生机制•结核性胸腔积液发生的机制一是继发于肺结核，多在胸膜下有结核病灶，二是迟发型变态反应。二者缺一不可。机体包括胸膜的变态反应必须有结核菌进入机体才能产生，当结核菌再次进入时，使原有的变态反应更加升高，因此，结核菌或代谢产物加上变态反应升高，就可发生结核性胸膜炎，结核菌或代谢产物与变态反应升高，两者比较，结核菌或其代谢产物是最基本最重要的条件。•变态反应升高程度不同，发生的胸膜炎也不同，当变态反应一般升高时，发生局限性干性胸膜炎，可自愈；当变态反应高度升高时，即呈高变态反应状态时，则发生渗出性胸膜炎。当结核菌到达胸膜引起的胸膜炎，胸膜上有结核的特异性病变，胸水中也存在结核菌；当结核菌的代谢产物到达胸膜引起的胸膜炎，胸膜上可能没有特异性结核病变，胸水中也不存在结核菌，但有人报告胸腔镜活检结核性胸膜炎94.1%有结核特异病变，针刺活检有结核病变为45.2%。在肺结核病各类型中，结核性胸膜炎发病率仅次于浸润型肺结核，位于第二位，因此有作者认为，任何原因不明的渗出性胸腔积液均应考虑结核性胸膜炎。•患者年龄多在40岁以下，占2/3。有结核病中毒症状，如发热，乏力，盗汗，胸痛等。胸痛的原因：一是壁层与脏层胸膜上有纤维素沉着变粗糙，呼吸与咳嗽等动作时，两层胸膜互相磨擦时才产生疼痛；二是只有壁层胸膜有痛觉神经，当炎症侵犯胸膜时，才出现疼痛。X线及B超检查可发现胸腔积液，胸水为渗出液，多为单侧，双侧很少见。一般为少到中量积液，大量积液很少见仅占4%。•结核性胸水用传统的涂片和培养方法检查结核菌都很低在2.4—13%之间，而胸水的TB—PCR检查阳性率可提高到56%，因此，如胸水中找不到结核菌，也不能否定结核性胸膜炎的诊断，因为由结核菌的代谢产物进入胸膜引起的结核性胸膜炎，胸水中不应该有结核菌；涂片和培养检查方法的阳性率较低；TB—PCR也只有50%的阳性率，尚有3%左右的假阴性结果。所以，胸水中结核菌虽是特异性病因诊断，但阳性率较低。阴性时，ADA45U,LZM30ug/ml,ACE25ug/ml,可行抗结核药物诊断性治疗。•诊断性治疗需注意两点：第一，抗结核诊断性治疗越早越好，凡是浆膜腔积液患者，诊断性穿刺检查若为渗出液，不能很快确定病因诊断时，即可试用抗结核治疗，同时进行检查，除外非结核性浆膜炎，这样诊断性治疗与检查同步进行，对病人有利无弊。第二，抗结核诊断性治疗时，必须正式应用正规、合理的强力有效化疗方案，即用异菸肼、利福平、吡嗪酰胺的三联化疗方案，多发性浆膜炎时，加用链霉素（或乙胺丁醇）的四联方案，只有这样的方案才能在短期内显示出有效或无效，才能达到鉴别诊断的目的。•结核性胸膜炎的治疗新进展：•⑴充分休息与适当活动：在干性胸膜炎阶段，必须卧床休息，可以减轻胸痛，减少或防止发展为渗出性胸膜炎；在胸水增长期，应当卧床休息，以减少胸膜渗出；在胸水开始吸收减少期，可室内活动以减少胸膜粘连或形成包裹性积液。•⑵正确卧位：干性胸膜炎阶段，应向患侧卧位，以减少胸膜磨擦，减轻胸痛。胸水增长阶段，以患侧卧位为宜，以减少肺脏受压迫，减轻呼吸困难。胸水开始吸收减少期，应当健侧卧位，增加患侧肺活动度，以减少或防止胸膜粘连肥厚。•⑶抗结核治疗：最重要的。结核病化疗的原则即早期、联用、规律、适量与全程，同样是结核性胸膜炎应遵循的原则。•方案与疗程：单纯少量积液的渗出性胸膜炎，应用2HRZ/4HR疗效满意；大量积液或多发性包裹性或合并胸膜外结核的结核性胸膜炎，应用2HRZS（E）/7HR方案较为合适。对少数胸水中找到结核菌而胸水又长期不吸收的包裹性积液，应酌情延长疗程。•⑷胸穿抽液治疗：优点：抽取胸液可以减轻中毒症状和压迫症状，抽胸液后体温很快降，呼吸困难症状缓解；抽胸液的同时抽出大量纤维素，可以减轻或避免胸膜粘连肥厚；大量胸液机械压迫胸膜，且胸膜腔压力增高，影响胸液的吸收；抽取渗液，去掉大量纤维蛋白，使胸膜渗透压降低，减少胸膜渗出。原则：早期，规律，足量。(5)胸腔置管引流:优点：一次操作即可获得以往须多次操作才能取得的效果,减少病患痛苦,替患者节省经费,同时亦大大减少了医护人员的工作量,尤适合中大量胸积液及包裹性胸积液(方便向胸腔内注药)缺点:须注意预防感染；放置时间长，影响患者生活质量•(6)激素治疗：激素有非特异性抗炎作用，抗中毒，抗过敏（抗变态反应，抗纤维与抑制免疫功能的作用。用于治疗结核性渗出性胸膜炎，可以改善一般状况，减轻中毒症状，降低变态反应，减少胸膜渗出，促进胸水吸收，减少或避免胸膜粘连肥厚，抑制抗体形成与巨噬细胞功能，使结核菌繁殖活跃，抗结核药用对繁殖旺盛的结核性渗出性胸膜炎有许多有益作用，但仍需按适应证有选择的应用。•激素适应症：①早期结核性渗出性胸膜炎或有高热等中毒症状严重，或有大量胸腔积液；②多发性结核性渗出性胸膜炎，除胸膜炎外，同时有心包炎或腹膜炎，③粟粒性肺结核或结核性脑膜炎同时并发的渗出性胸膜炎，必须常规应用激素治疗•2.肿瘤性胸腔积液•比较常见的是：恶性肿瘤（包括原发与转移）引起的胸腔积液，间皮瘤（包括良性与恶性）引起的胸腔积液。⑴恶性肿瘤：引起恶性胸腔积液的疾病中，肺癌最多占43%为第一位，是恶性胸腔积液的主要原因，肺腺癌最常见，其次是乳癌，淋巴瘤，转移性卵巢癌等。另约有6%的恶性胸腔积液原发肿瘤可不明确。恶性胸腔积液多为肿瘤侵犯胸膜，肺静脉和淋巴管阻塞，阻塞性肺炎，低蛋白血症等。••直接作用间接作用•胸膜转移与通透性增加低蛋白血症•胸膜转移胸膜淋巴管阻塞阻塞性肺炎•纵隔淋巴转移使淋巴引流减少肺栓塞•胸导管阻塞（乳糜胸）放射治疗后•支气管阻塞（胸膜压力减少）•侵犯心包•癌性胸膜炎多有原发肿瘤的症状和体征，患者年龄多在40岁以上；起病缓慢，无发热等中毒症状；起病时胸痛轻微，但进行性加重；多为大量积液，一般治疗无效，抽水后迅速复生。胸水多为血性，因有肺不张，常无纵隔移位。ADA不高，CEA升高，12ng/ml，且PCEA/SCEA1，胸水中超二倍体增多10%，胸水中细胞学阳性率为32—80%，连续检查4次以上阳性率可提高到98%。必要时可做胸膜活检，纵隔镜以确诊。•⑵间皮瘤：胸膜间皮瘤不论良性还是恶性均可引起胸腔积液，是发生在胸膜和腹膜上的肿瘤，可引起胸膜腔腹膜腔积液，积液多为血性，胸膜和腹膜上有肿块，积液中查到间皮肿瘤细胞，透明质酸酶增高250ng/L即可确诊。3.细菌性胸腔积液：•如果怀疑细菌感染造成的多浆膜腔积液时，发病是细菌的血行播散，因此，必须注意全身其余部位的感染情况（皮肤，骨髓炎，肺炎）等。脓胸最多见的原因依次为，肺炎，手术，少见的是创伤，自发性气胸，食道穿孔，膈下感染等。细菌谱的研究，革兰氏阳性菌以金葡菌，肺炎双球菌，革兰氏阴性菌以假单胞菌，大肠杆菌多见。厌氧菌感染亦不少见。临床应有脓毒血症和败血症表现。积液为脓性或脓血性，积液蛋白和白细胞明显增高，涂片，细菌培养能找到致病菌，抗生素治疗有效。4.霉菌性胸腔积液：•发病机制同细菌感染。但多发生在病程较长，病情较重的病例。有长期大量应用抗生素历史或免疫功能较低下者。肺部多有斑片阴影，积液多为渗出性，亦可为脓性，抗霉菌治疗有效。5.寄生虫性胸腔积液：•⑴阿米巴病：寄居肠道的溶组织阿米巴，经血流或直接蔓延而侵入肝脏，形成阿米巴肝脓肿。阿米巴胸腔积液均继发于阿米巴肝脓肿。由于膈下病变易蔓延至膈上，而膈上病变不易蔓延至膈上的规律，要考虑到阿米巴滋养体可穿向胸膜腔，亦可穿向心包腔而引起积液。也可因阿米巴肝脓肿刺激胸膜反应造成胸水，这种胸水清晰，不含阿米巴滋养体。穿向胸膜腔和穿向心包腔的病例抽取为巧克力色，培养易发现阿米巴滋养体。•⑵肺吸虫病：肺吸虫的囊蚴从口进入消化道，其幼虫在小肠脱囊钻过肠壁进入腹膜腔，然后经肝穿过膈肌到胸膜腔，在肺形成囊肿。因此形成浆膜腔积液。一般发生腹水机会较少，而胸水机会较多，浆液中嗜酸细胞增多，有时能发现夏克雷登结晶，能找到虫卵，进一步做1：1000成虫抗原试验；补体结合试验；酶联免疫吸附试验等。6.结缔组织疾病继发胸腔积液：•⑴类风湿病继发胸腔积液：多为中量或少量积液，胸水中糖低，胸膜活检有风湿结节。凡是诊断类风湿性关节炎患者出现胸腔积液，应考虑类风湿性胸膜炎的诊断。•⑵系统性红斑狼疮：为多系统性疾病，可造成胸，腹，心包各浆膜腔积液，积液可为血性，并能找到狼疮细胞，怀疑此病时要特别注意游走性关节炎，发热，皮肤损害，血沉增快等表现。7.肺栓塞性胸腔积液：•肺栓塞可使脏层胸膜毛细血管的通透性增加，多为渗出液，少数为漏出液，多为单侧，栓子90%来自下腔静脉。8.胃肠道疾病继发胸腔积液：•胰性胸水，胰腺炎可同时并发胸，腹膜腔积液。特点：胸，腹水中淀粉酶含量等同或超过血清淀粉酶，一般认为淀粉酶300U即有诊断意义。另外还有膈下脓肿，细菌性肝脓肿，食道穿孔，腹部手术等继发的胸腔积液。9.梅格斯综合症（Meig'sSyndrome）•卵巢肿瘤产生胸腹水，胸水原因是腹水穿过膈肌裂孔进入胸腔，或穿过膈肌的淋巴管转运胸腔。应做妇科检查。二.漏出性胸腔积液•1.充血性心力衰竭：是漏出性胸腔积液最常见原因，是静脉回流障碍及减少胸液淋巴管对胸液的清除减少所致；慢性充血性心力衰竭时多合并心源性肝硬化，往往有腹水，肝脾肿大，多为双侧胸水。缩窄性心包炎60%有胸腔积液。•2.肝硬化：（1）低蛋白血症；（2）奇及半奇静脉压升高；（3）淋巴引流障碍；（4）腹液由隔肌孔进入胸腔，极少数患者只有胸液而无腹液。•3.肾性腹水：肾小球肾炎，肾病综合症，尿毒症等均引起胸水，肾病综合症是大量蛋白尿引起低蛋白造成胶体渗透压降低，造成胸腔积液。为全身水肿一部分，常为两侧并多为肺底积液。•4粘液水肿（甲状腺功能低下），有甲低症状，特点是液量大，比重大，含较多的蛋白和胆固醇，虽液量大但心率不快，心包填塞症状不明显。第三节.实验室检查：•1.渗出液与漏出液鉴别标准：凡是浆膜腔出现积液，首先应鉴别是渗出液还是漏出液，传统标准为：胸水蛋白≥3.0g/100ml,比重≥1.016,李凡他（Rivalta）试验阳性为渗出液；•胸水蛋白3.0/100ml，比重1.016,李凡他（Rivalta）试验阴性为漏出液。此标准有较大的误差。•1972年Light总结报告149例胸水病例后提出的新的标准。•⑴胸水蛋白/血清蛋白0.6•⑵胸水乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶0.5•⑶胸水乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶最高正常值的2/3，或胸水乳酸脱氢200。•具有上述三个标准中的一个即可判断为渗出液，应用这种新标准鉴别渗出液与漏出液，正确率达99%，只有1%的误差。现已广泛应用。2.检测指标：⑴细胞学检查：胸水中查肿瘤细胞，阳性率在40%-87%之间。影响阳性率高低有多种原因，如恶性胸水不是肿瘤直接侵犯引起者，胸水细胞学检查阴性；肿瘤类型不同，阳性率不同：肺癌阳性率为32—80%，淋巴瘤75%，何杰金氏病25%；病理取材不同，阳性率不同；分离方法不同，阳性率不同：肿瘤侵犯胸膜时，用一般分离法的阳性率60%，用特殊3号分离器制备的新鲜细胞，阳性率可提高到今天为止80%；用电子镜可提高阳性率；病理检查人员的技术熟练程度不同，阳性率不同。染色体分析：恶性胸水中恶性细胞的染色体存在数量与结构上的变异，尤其是胸膜白血病、淋巴瘤与间皮瘤的染色体分析，优于细胞学检查。恶性胸水超二倍体10%，若以超二倍体10%为诊断恶性胸水