特殊人群用药指导―老年人用药指导

……………+儿童用药老年人用药妊娠期及哺乳期用药驾驶员用药运动员禁用的药物肝肾功能不全者用药血液透析患者用药老年人用药必须重视老年人用药问题老年型国家用药机会多药物不良反应随年龄而增加一、老年人疾病的主要分类1、老年人疾病的主要分类发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等。中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；老年人易患的疾病如癌症、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、痛风等；老年期起病，为老年人特有的疾病，如动脉硬化症、老年性白内障及老年性痴呆等；极少数的老年人也可患儿童常见的疾病，如麻疹、水痘、猩红热。2、老年人起病特点：起病隐袭，症状多变；病情难控，恶化迅速；多种疾病，集于一身；意识障碍，诊断困难；此起彼伏，并发症多。二、老年人的药动学特点1.吸收a.胃液pH↑、胃粘膜萎缩、胃排空速率↓，结果：药物溶解速率改变、药物因在胃肠停留时间而吸收改变b.肝和胃肠道血流减少，因改变药首过效应而影响生物利用度c.血流量与廓清率改变结果：首过效应代谢为活性代谢物的药，活性加强d.皮下注射、肌注吸收差原型药（活性）代谢物（活性）心得安羟化代谢物普鲁卡因酰胺N-乙酰普鲁卡因酰胺*奎尼丁2羟-奎尼丁对硫磷对氧磷醋磺环己脲OH-醋磺环己脲保泰松OH-保泰松丙咪嗪去甲丙咪嗪*活性更强2.分布a.血流量减少：心脏指数、心输出量↓→血流流过组织量↓b.机体组分的改变20~80y的改变％体脂肪／体重＋35血容量－8血浆白蛋白／球蛋白－10／－10总机体水分－17细胞外液(20~60y)－40传导速率－20心脏指数－40心脏输出量－30~40肺活量－60肾小球滤过率－50内脏与肾血流量－40总水量及细胞外液随年龄增加而减少的细胞外液↓，脂肪↑，白蛋白↓结果：组织药物分布↓c.血浆蛋白结合力和组织结合力改变对一些药物血浆血浆白蛋白浓度↓→药物结合力↓→游离药浓度↑肾功能↓→排泄内源性物质↓→与药物竞争蛋白结合↑年龄白蛋白结合力的影响药物年龄未结合药量(％)氯甲噻唑2630.87640.3*安定281.2691.7*甲糖宁283.2794.0**P0.05组织结合力改变组织结合力↓，结果：药物分布容积减少利眠宁、氯苯安定:Vd亦随年龄↓（组织结合力改变）地戈辛：肾功↓时，Vd↓（心肌／血清地戈辛浓度比↓；难与血浆蛋白结合，与骨骼肌结合）3.代谢肝：重量、细胞数、血流、酶↓肝药酶合成↓，酶活性↓，药物转化速度减慢，T1/2延长。白蛋白合成↓，蛋白结合率↓，游离型药物浓度↑，药效↑。如：普萘洛尔造成的肝性脑病。4、排泄肾单位为年轻人的一半，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应和中毒。肾小球、肾小管功能↓，肾血流量↓，常量用药易蓄积中毒。如：地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、普萘洛尔等要慎重。三、老年人药效学特点1、对中枢神经系统药物敏感性增高。2、对抗凝血药的敏感性增高。3、对利尿药、抗高血压药的敏感性增高。4、对肾上腺素β受体激动药与拮抗药敏感性降低。器官对药物的敏感性改变1.对CNS系统药物敏感性增高镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药。器官对药物的敏感性改变2.对抗凝血药的敏感性增高原因:①肝脏合成凝血因子的能力下降；②饮食中维生素K含量不足或维生素K的胃肠道吸收障碍引起维生素K相对缺乏；③血管的病理改变，包括血管壁变性，弹性纤维减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍对肝素和口服抗凝血药非常敏感，一般治疗剂量即可引起持久的血凝障碍，并有自发性内出血的危险。70岁以上患者剂量为40-60岁患者的30%。器官对药物的敏感性改变3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高维持水电解质平衡的内环境的稳定功能减弱。吩噻嗪类、β受体阻滞药、血管扩张药、左旋多巴、三环类抗抑郁药、苯二氮类与利尿药可引起体位性低血压。器官对药物的敏感性改变4.对肾上腺素β受体激动药与拮抗药的敏感性降低心脏肾上腺素β受体敏感性降低，对肾上腺素β受体激动药与拮抗药反应均减弱。例如，65岁患者增加每分钟休息时心率25次，需要的异丙肾上腺素静滴剂量为25岁所需剂量的5倍；老年人动脉内灌注异丙肾上腺素增加前臂血流的作用也要比青年人弱。四、老年人常用药物的不良反应1、镇静安眠药如地西泮、氯氮卓：CNS抑制。2、解热镇痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚，可导致大汗淋漓，血压体温↓，四肢冰冷，虚弱。长期用阿司匹林、吲哚美辛可致胃出血。3、抗高血压药如胍乙啶、利血平、甲基多巴易致抑郁症。4、抗心绞痛药如硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、心跳加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地平可出现面部潮红、心慌头痛等。四、老年人常用药物的不良反应5、抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过速。美西律可出现眩晕、低血压、手足震颤、心动过速和房室传导阻滞。6、β受体阻断药如普萘洛尔可致心动过缓，心脏停搏，可诱发哮喘，加重心衰。7、利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾。8、庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反应，致耳聋、肾脏损伤。避免使用四环素、万古霉素等。羧苄西林、庆大霉素、头孢菌素需减量或适当延长间隔时间。四、老年人常用药物的不良反应9、降糖药如胰岛素、格列齐特等，因老年人肝肾功能减退，易发生低血糖反应。10、抗心力衰竭药如地高辛等强心苷可引起室性早搏、房室传导阻滞及低血钾症等洋地黄中毒反应。11、抗胆碱药如阿托品、苯海索和抗抑郁药丙咪嗪可使老年性前列腺增生患者抑制排尿括约肌而导致尿潴留。阿托品可诱发或加重青光眼，甚至致盲。四、老年人常用药物的不良反应12、抗过敏药如苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、头晕、口干等反应。13、肾上腺皮质激素类药物泼泥松、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压，易使感染扩散，诱发溃疡出血。14、维生素及微量元素如VA过量可引起中毒，表现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等；VE过量会促使静脉血栓形成、头痛及腹泻等症症；锌过量可致高脂血症及贫血；硒过多可致性中毒，引起恶心呕吐、毛发脱落、指（趾）甲异常。五、老年人用药注意事项1、不用或少用药物：除急症或器质性病变外，一般应尽量少用药物。用药原则：应用最少药物和最低有效量来治疗。一般合用的药物控制在3-4种。2、合理选择药物抗菌药：剂量一般不必调整。但需要注意老年人生理特点。尽量不用对肾和CNS有毒性的药物。肾上腺皮质激素：易引起骨折和股骨头坏死，尽量不用。解热镇痛药：吲哚美辛、保泰松、安乃近易损害肾，虚脱。利尿药：不可过猛，会引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风患者。最好不用利血平，加重抑郁症。老年人利尿宜选用吲达帕胺。3、选择适当的剂量初始用药应从小剂量开始，逐步增加到最合适的剂量。每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期。为避免药物体内蓄积中毒，临床上可以：1、减少每次给药剂量；2、延长每次给药间隔时间；3、二者都改变。4、药物治疗要适度高血压患者控制在：135/85mgHg即可。室性早搏控制到偶发2-3次/分钟即可。两年没癫痫发作的患者，不必继续服用抗癫痫药。5、注意药物对老年人其他疾病的影响多种慢性病的患者如青光眼、前列腺增生、中枢神经疾患，注意药物的抗胆碱作用。6、提高老年人用药依从性1）简化治疗方案，便于患者领会接受；2）剂型以糖浆剂或溶液剂较好，易于服用；3）名称与用法应写清楚，防止用错；4）药瓶便用打开，妥善保管，过期药品不可服用；5）对AD、抑郁症或独居的老年患者用药进行监督。老年人合理用药一、明确用药目的，严格掌握适应证二、恰当选择药物及剂型勿自选药物，尤其不要偏信广告，也不要滥用新药，避免发生不良反应。以口服给药为主。老年人胃肠功能不稳定，选用缓释剂型时应注意。老年人尽可能避免应用的药物老年人合理用药三、给药方案应个体化，必要时应TDM根据老年人药动学及药效学特点确定给药方案、药剂量宜小，间隔宜长。半量或1/3量为起始；65岁以上剂量减少10%，75岁以上减少20%，85岁以上减少30%。经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低计算用药剂量。老年人合理用药老年人用药剂量的个体差异很大，同龄老人的剂量可相差数倍之多。TDM指征为：①治疗指数小、毒性大的药物，如地高辛等；②具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠、阿司匹林等；③心、肝、肾疾病患者；④多种药物联合应用时。老年人用药治疗原则四、恰当联合用药五、疗程不宜过长，长期用药应定期随访老年患者长期用药要定期随访六、减少和控制应用补养药