丹阳市高血压社区防治工作方案

丹卫字〔2011〕128号关于印发《丹阳市高血压社区综合防治工作方案》的通知各医疗卫生单位：为顺利推进丹阳市基本公共卫生服务项目工作，促进社区高血压综合防治工作规范有序开展，我局组织制定了《丹阳市高血压社区综合防治工作方案》。现印发给你们，请遵照执行。附件：《丹阳市高血压社区综合防治工作方案》丹阳市卫生局二○一一年六月十五日抄送：镇江市卫生局、镇江市疾控中心附件：丹阳市高血压社区综合防治工作方案随着社会经济的发展，人们的生活方式及生存环境发生了很大改变，高血压等慢性非传染性疾病（简称慢性病）逐渐成为威胁居民健康的主要疾病。为切实加强我市高血压预防控制工作，现结合我市实际，特制定本工作方案。一、总目标通过健全社区高血压防治队伍，明确高血压社区防治的具体任务，规范社区卫生服务机构高血压防治工作。探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区人群教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治措施，建立符合我市实际情况的科学、规范、系统的高血压防治体系和模式，提高我市高血压防治水平。二、具体目标1.加强社区高血压预防控制能力的建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能水平，建立和完善高血压社区管理的模式。2.加强社区高血压患者的随访管理，提高患者规范管理率和控制率。高血压患者健康管理率85%以上、高血压患者规范管理率80%以上、管理人群血压控制率50%以上。3.加强健康教育，居民高血压知识知晓率达85%以上。居民健康行为形成率达80%以上。三、工作内容和流程（一）建立社区管理工作模式.1.进行社区基线调查。在社区开展社区高血压防治工作的基线调查，包括人口、经济、人群患病情况、人群高血压防治的知识、信念、行为情况、高血压社区防治可利用资源等。2.开展社区高血压系统管理。按照高血压防治技术规范和本方案的高血压防治策略开展社区高血压综合防治工作，探索不同社区的综合防治工作模式。（二）发现和登记高血压患者。1.机会性筛查。（1）就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。（2）社区血压测量点：在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加高血压检出的机会。2.重点人群筛查。（1）35岁以上患者首诊测量血压：对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）高危人群筛查：建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。建议有条件的社区，可选择在35岁以上成人中开展筛查，对于检出的高血压患者应进行登记和随访。3.建立人群健康档案。通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。4.健康体检。利用从业人员健康体检、单位职工健康检查等形式检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。5.收集社区内已确诊患者信息。利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息。6.对确诊的高血压患者进行登记，建立社区高血压患者随访管理记录簿。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（三）对高血压患者的随访管理和转诊。高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。1.随访。（1）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（2）对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（3）社区医生在随访时，重点了解：上次随访到此次随访期间的症状；测量体重、心率，计算体质指数（BMI）；询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况。（填写《高血压患者随访服务记录表》）。2.实施分类干预指导。（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3.转诊。（1）转出指社区卫生服务机构转向综合医院。测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）转回指综合医院转向社区卫生服务机构。综合医院对同时符合诊断明确、治疗方案确定、血压和伴随的临床情况已经控制稳定的患者，填写综合医院高血压患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。4.健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。（四）进行药物治疗和非药物干预。1.药物治疗。对需要进行药物治疗的患者进行药物治疗。治疗目标是无特殊合并症的高血压患者通常应将血压降到140／90mmHg以下；预防心血管事件的发生；减少靶器官的损伤，提高生活质量。2.非药物干预。针对高血压患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危个体采取相应的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，预防和控制高血压以及减少其他心血管病的发病危险。（五）开展患者的自我管理与支持工作。1.促进高血压患者的自我管理。（1）通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进患者高血压防治知识、技能和信念的提高。（2）帮助患者制定自我管理计划。（3）对患者自我管理状况进行随访，发现患者自我管理中的问题，提出解决办法。2.建立高血压患者自我管理医护支持系统（1）提供支持信息：综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持。（2）建立支持渠道：通过专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等形式为患者提供支持。（六）高危人群健康指导与干预。1.发现高危人群。通过机会性筛查、健康体检、重点人群筛查等形式发现高血压高危人群。2.进行群体干预（1）通过社区宣传，相关危险因素评估等活动，提高高危人群识别自身危险因素的能力。（2）通过健康教育，提高高危人群对高血压患病的认知。（3）针对吸烟、肥胖、体力活动减少、不合理膳食等单个危险因素，开展有针对性的社区宣传和群体干预。3.开展个体指导（1）利用社区门诊、家庭访视等途径，针对高危个体，进行高血压患病危险的评估，并给予个体化的生活行为指导，提供健康服务。（2）对高危人群进行定期随访和管理，进行危险因素的评估及每年至少测量一次血压。（七）社区居民健康教育。1.根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播、录像等），有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健康知识，提高对高血压及其危险因素的认知和健康意识。2.创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境。3.对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。四、组织领导和管理（一）明确部门在高血压防治工作中的职责。1.卫生局领导、组织和协调社区高血压的防治工作。将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划的技术方案。2.市疾病预防控制中心（1）对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；（2）对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；（3）收集、整理和分析本市高血压防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。（4）组织开展高血压防治的健康教育、健康促进活动。（5）为社区人群提供高血压防治知识和技能的指导。3.社区卫生服务机构（卫生院和社区卫生服务站）（1）开展社区诊断，制订和落实本社区高血压防治的实施计划。（2）开展社区人群健康教育。（3）开展高血压筛查、登记、报告工作。（4）对高血压患者进行规范管理。（5）对高血压高危人群进行干预指导。（6）对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。5.综合医院（1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度。（2）接受社区卫生服务机构转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理。（3）为社区卫生服务机构医务人员提供技术指导与培训。（二）经费保障。基本公共卫生服务项目为全市高血压综合防治提供经费保障。五、督导与评估卫生局每年组织督导和考核工作，市疾病预防控制中心负责具体实施。督导评估形式主要分为工作过程的督导评估和工作效果的督导评估。六、考核指标1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。2、高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。4、高血压防治知识知晓率＝被调查者中了解高血压防治知识的人数/社区人群抽样调查总人数×100%。5、高血压患者健康行为形成率＝社区管理的高血压患者中改变至少一项不良行为的人数/社区管理高血压患者总人数×100%。附件：高血压社区综合防治工作流程图（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高