类风湿性关节炎的X线诊断

类风湿性关节炎的X线诊断类风湿性关节炎（简称RA）•以慢性进行性关节破坏为特征的自身免疫性疾病。•病变特征是以侵犯周围关节为主的多关节性慢性炎性病变。•手足小关节受累为主的对称性、持续性、多关节炎。基本病理改变：滑膜炎•急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性•慢性期：滑膜逐渐增厚，表面形成血管翳（含有大量巨噬细胞、纤维母细胞），侵蚀破坏关节软骨及软骨下骨质，造成关节破坏、关节畸形、关节功能障碍。临床表现•女性多见，30-50岁为发病高峰•发病隐匿，早期症状有低热，疲劳，消瘦和肌肉酸痛。•血清类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体阳性。•关节疼痛、肿胀畸形、功能障碍等。•关节破坏、脱位、畸形和肌腱断裂是类风湿关节炎的主要致残原因，骨质破坏是致残的第一步。美国风湿协会ACR1987RA诊断标准符合以下≥4条，可诊断为RA：•晨僵：持续时间至少1小时（≥6周）•多关节炎：≥3个关节同时肿胀（≥6周）•手关节炎：腕或掌指或近端指间关节肿胀（≥6周）•对称性关节炎：（≥6周）•皮下结节：阳性•X线：手和腕关节的X线改变•类风湿因子：阳性•迄今为止，尽管现代影像技术（CT和MRI）迅速发展，但X线检查一直作为RA患者首选的影像学检查方法。不足的是其敏感性较低，对显示RA早期病变仍有一定的限度。X线分期：•Ⅰ期：正常或骨质疏松；•Ⅱ期：骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄；•Ⅲ期：关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形；•Ⅳ期：上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。X线表现：•最早可以无明显X线改变。•关节周围软组织梭形肿胀（系因滑膜及周围软组织充血水肿和关节积液所致），最常见于指间关节。•骨质疏松初为关节部受累，掌骨和指骨两端关节部疏松，骨干部相对密度尚保持正常。•手足小关节是最早、最常受累的部位，少数侵及膝、肘、肩、髋、踝等大关节。中轴骨以颈椎最常受累，主要引起寰枢关节半脱位。•骨侵蚀关节面骨质侵犯多见于边缘，是滑膜血管翳侵犯的结果，也可累及临近骨皮质，小关节，特别手骨最常见。•软骨下囊性变常多发，边缘不清楚的囊状透亮区，是血管翳侵入骨内所致。•关节间隙变窄关节软骨破坏所致，早期近有关节间隙变窄而不伴有关节皮质面破坏。•关节畸形可见四肢萎缩、关节半脱位或脱位，骨端破坏后形成骨性或纤维性骨融和（强直）。半脱位发生于环枢椎，可以是最早的变化。指间、掌指关节半脱位明显，且造成指向尺侧偏斜畸形，具有一定的特点。•本病还可以引起胸腔积液和弥漫性肺炎。鉴别诊断：•骨关节结核•有结核病接触史，或有结核病原发病灶。•好发部位为脊柱，其次为髋关节及膝关节，单发关节发病，关节软骨和骨质破坏，发展相对快而严重。•其中手指短管状骨结核多发生于10岁以下小儿，多发生于第三指，呈膨胀性破坏，皮质变薄，破坏区可见死骨和骨膜新生骨。痛风性关节炎•好发于男性，足部小关节多见，半数以上先侵犯第1跖趾关节。•早期关节间隙不变窄，发作与峰期高血尿酸为特点。•无骨质疏松。•晚期形成痛风结节。手腕部肥大关节炎•与RA相似处为关节间隙变窄及囊状破坏，但肥大性关节炎可见关节边缘骨刺，受累关节无骨质疏松及骨性强直。退行性骨关节病•发病缓慢，多发生于50岁以上。•特点为运动后疼痛，休息缓解。•累及负重关节（膝、髋关节）为主。•X线：软骨下骨质增生硬化，骨赘形成，关节间隙变窄，后期出现关节畸形、游离体。风湿性关节炎•青少年多见。•以四肢大关节游走性疼痛为特点，很少出现关节畸形。牛皮癣性关节炎•有牛皮癣病史。•好发于手足的远侧指间关节，病变不对称，指骨的肌腱、韧带附着处骨质增生。•CT和MRI影像检查方法在许多方面优于传统的X线检查方法，然而，在临床的实际工作中，传统的X线检查方法即可显示多RA患者的早期改变，为早期RA诊断提供客观依据。•且传统的X线检查费用相对较低，故临床上常规的首选的检查方法仍是传统的X线检查。•若传统的X线检查所见仍不能为临床高度怀疑的RA患者提供诊断依据时，或需监测早期RA疗效时，可根据实际情况选择CT或MRI作进一步检查。