心肺复苏指南――药物应用培训

心肺复苏—药物应用周军2020/3/222CPR的发展历史•1956年：Z011首例体外除颤成功•1958年：美国彼得·沙法（PeterSafar）教授发明了口对口通气法•1960年：考恩医生（Kouwenhoven）发表了第一篇有关闭式心脏按压的文章，从而奠定了现代心肺复苏的基础•1966年：第一次全美复苏大会AHA公布了全球第一份CPR指南•2000年：第一届国际CPR会议•2000年美国心脏学会(AHA)和国际复苏联盟(ICLOR)根据循证医学方法制定的CPR和心血管急救(ECC)指南首次面世。•2005年1月23-29日美国心脏学会(AHA)和国际复苏联盟(ICLOR)组织来自世界各地从事CRP和ECC的专家在美国德克萨斯州达拉斯市对该指南进行修改-----2005年12月13日的Circulation上刊出•2010年10月18日美国心脏协会（AHA）公布了最新心肺复苏(CPR)指南•2015年10月16日-美国心脏学会(AHA)15日在网站上公布了2015版心肺复苏指南心肺复苏的意义•当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。•心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况•70%以上的猝死发生在院前•心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%•强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32％能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％能救活。北京电视台摄影记者郑立，在雅典拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁俄罗斯体育摄影记者尤里•贝科夫斯基也因心脏病突发在雅典去世同次采访两人猝死心脏骤停(SCA)的流行病学心脏骤停(SCA)的流行病学发生率：欧美35岁者，年发生率0.1%~0.2%根据这一发生率：中国总数130~260万/年美国每年45万，1分钟1人猝死中国每年130万，1分钟3人猝死猝死发生率有增高的趋势是一个公众健康问题时间就是生命•心跳停止3秒钟----黑朦•心跳停止5-10秒钟----晕厥•心跳停止15秒钟----昏厥或抽搐•心跳停止45秒钟----瞳孔散大•心跳停止1-2分钟----瞳孔固定•心跳停止4-5分钟---大脑细胞不可逆损害重大变更的总结在2015《指南更新》中，针对医务人员的关键问题及重大变更如下：1.这些建议使得应急反应系统的启动更加灵活，更加符合医护人员的临床环境。2.鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间。重大变更的总结3.由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成.例如：由第1名施救者启动急救反应系统第2名施救者开始胸外按压第3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸第4名取回并设置好除颤器重大变更的总结4.运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。5.按压速率改为每分钟100至120次。6.按压成人深度改为至少2英寸（5厘米）而不超过2.4英寸（6厘米）。7.为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。8.判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少60%。9.如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。10.对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。重大变更的总结心肺复苏的常用药物药物治疗心肺复苏的常用药物目的：促进自主心律的恢复和维持,提高自主循环恢复率。并增加将病人送至医院进一步抢救的机会和比例。心肺复苏给药途径外周静脉中心静脉骨髓腔气管心肺复苏给药途径在进行CPR和除颤后，建立静脉通路，给以药物治疗并插管中心静脉：需中断CPR，建立较难，操作复杂起效快，药物浓度高颈内静脉，锁骨下静脉外周静脉：不中断CPR，操作简单,起效稍慢，浓度相对低；药物“弹丸式”注射，继以20mL液体静注，抬高肢体10-20秒骨髓腔：穿刺部位：胫骨近端：进针部位在胫骨粗隆下1~3厘米。胫骨远端、股骨远端、肱骨远端和髂骨也可作为输液部位。心肺复苏给药途径心肺复苏给药途径气管内给药:气管内各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛细血管膜是最理想的部位，有效吸收面积达65m2。注意事项：（1）效果肯定；气管内给药剂量为静脉的2-2.5倍;（2）常用药物为肾上腺素、利多卡因、阿托品等；（3）方法：用生理盐水10ml稀释后滴入。复苏药物(Ddrugs)•肾上腺素•胺碘酮•利多卡因•阿托品•碳酸氢钠•呼吸兴奋剂复苏药物•肾上腺素•胺碘酮•利多卡因•阿托品•碳酸氢钠•呼吸兴奋剂肾上腺素适应证：•任何类型的心搏骤停患者的复苏•极端低血压•心动过缓和心脏传导阻滞。成人剂量：1mg静脉注射，3分钟重复儿童剂量：初次剂量0.1mg/kg.后续剂量0.1mg/kg肾上腺素肾上腺素应用时机：在ACLS期间，在至少2分钟CPR和1次电除颤后每3分钟应经静脉或骨髓腔注射一次1mg肾上腺素。递增肾上腺素剂量的方法不能提高患者存活率。其他备选的血管活性药：与肾上腺素相比，其他备选的血管活性药（去甲肾上腺素、苯肾上腺素）并不能提高存活率。其他备选的血管活性药复苏药物•肾上腺素•胺碘酮•利多卡因•阿托品•碳酸氢钠•呼吸兴奋剂多通道作用-交叉作用多—钾通道阻滞(III类药物)—钠通道阻滞(轻度)—钙通道阻滞(轻度)—非竞争抑制肾上腺受体胺碘酮的作用特点广谱抗心律失常药物多部位作用—作用部位广—窦房结—心房—房室结—心室--房室旁道胺碘酮(Amiodrone)胺碘酮药代动力学特点•口服生物利用度50％左右，血药浓度与剂量呈线性相关•高度脂溶性，分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量•经肝P450系统代谢，因此与多种药物相互作用•从粪便排泄，几乎不经肾脏清除(1%)，肾功能不全可应用(常规剂量)•口服起效与清除均慢，需数天或数周•静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药浓度下降较快•心肌浓度高出血浓度10-50倍•半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量胺碘酮适应症：对CPR、除颤和血管活性药物治疗无反应的室颤或无脉室性心动过速VF或无脉VT的抢救:2-3次电击和血管加压药物无效时，即刻胺碘酮300mg（或5mg/kg）﹢5%GS20ML快速注，然后再次除颤;如仍无效，可与10~15分钟后追加150mg（或2.5mg/kg）胺碘酮胺碘酮ARREST实验与ALIVE研究证实：在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率；地位：首选静脉胺碘酮。复苏药物•肾上腺素•胺碘酮•利多卡因•阿托品•碳酸氢钠•呼吸兴奋剂主要药理作用:ⅠB类抗心律失常药物促进钾外流和抑制钠内流利多卡因利多卡因1.适应证：室性心律失常，包括室性早搏、室性心动过速和室颤。2.推荐剂量：初始剂量：1.0mg1.5mg/kg静脉注射，30s至1min注完，如无效则每510min静脉注射0.5mg1.5mg/kg一次，直到总剂量达到3mg/kg。维持剂量：1mg4mg/min静滴维持1h内总剂量不可超过200mg300mg，。复苏药物•肾上腺素•胺碘酮•利多卡因•阿托品•碳酸氢钠•呼吸兴奋剂（1）药理作用：阿托品是胆碱能神经阻滞剂，能解除迷走神经对心脏的抑作用。（2）适应症：缓慢性心律失常，尤其是迷走神经反射所致的心跳骤停。（3）剂量：静脉推0.5-1.0mg,3-5min可重复，消除迷走作用最大剂量0.04mg／kg。总量2-3mmg阿托品用药相关——高级心血管生命支持（ALS）2010年心肺复苏指南：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性的使用阿托品。理由：现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处。为此，已从心脏骤停流程中去除阿托品。（2015年心肺复苏指南提到：心搏骤停：阿托品首剂1.0mg静注，若疑为持续性心脏停搏，应在3分钟5分钟内重复给药,至总量为3mg(推荐级别未确定)）复苏药物•肾上腺素•胺碘酮•利多卡因•阿托品•碳酸氢钠•呼吸兴奋剂对SCA患者，不常规使用碳酸氢钠治疗。用适当的有氧通气恢复氧含量、用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自主循环，是恢复SCA期间酸碱平衡的主要方法。碳酸氢钠碳酸氢钠•适应症：•1.有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于7.2；•2.心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；•3.伴有严重的高钾血症。•剂量：首剂1mmol/kg，以后根据血气分析调整剂量。①碳酸氢钠可以产生二氧化碳并扩散至心肌细胞和脑细胞内引起内源性酸中毒，加重细胞内酸中毒及组织缺氧，抑制心肌收缩力；②大量碱性药物应用可使氧合曲线左移，抑制氧释放；③引起高渗和高钠血症；④使同时摄入的儿茶酚胺失活；⑤导致细胞外碱中毒。碳酸氢钠害处复苏药物•肾上腺素•胺碘酮•利多卡因•阿托品•碳酸氢钠•呼吸兴奋剂（1）适应症：有自主呼吸但呼吸过浅、过慢、不规则等呼吸功能不全。（2）应用时间：一般认为复苏成功20分钟后，脑组织才逐渐脱离缺氧状态，60分钟后脑组织恢复有氧代谢，因此主张复苏成功后1小时应用呼吸兴奋剂。呼吸兴奋剂的应用复苏时补液问题含糖液体可损害脑细胞缺氧→乳酸↑→加重组织酸中毒，应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担。复苏时应选用林格氏液或生理盐水，出血先补盐后补胶体，林格或平衡液+代血浆尽快补血。血容量正常者补液无益→肺水肿2015《指南更新》建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容：1.联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且，给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。因此，为了简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除加压素——2015《更新》。2.经过20分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳(ETCO2)仍然较低的插管患者复苏的可能性很低。尽管不能单凭此项指标进行决策，但医护人员可以把20分钟心肺复苏后低ETCO2与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。2015《指南更新》建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容：3.类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。4.ECPR快速实施时，可以延长可用性，因为可以争取时间治疗潜在的可逆病症，或为传统CPR未能复苏的患者安排心脏移植。2015《指南更新》建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容：5.对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。6.有关ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因。但是室颤/无脉性室性心动过速(pVT)导致心脏骤停，在出现ROSC后，可以考虑立即开始或继续施用利多卡因。2015《指南更新》建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容：7.一项观察性研究表明，心脏骤停后施用b受体阻滞剂可能会比不用b受体阻滞剂效果更好。尽管这项观察性研究还不足以成为将其建议为常规疗法的有力证据，但因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射b受体阻滞剂。用于复苏的血管加压药：加压素•理由：证据表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善ROSC。对现有证据的审查显示，这两种药物的效果类似，联合使用肾上腺素和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。一剂静脉／骨