多器官功能障碍和衰竭PPT课件

学术资源1多器官功能障碍和衰竭MODS（MSOF）学术资源2定义**多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)或多系统器官功能衰竭(multipleorganfailure,MSOF)主要是指患者在严重创伤、感染或休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（衰竭）。学术资源3历史沿革第一次世界大战急性失血---休克第二次世界大战输血防治休克朝鲜战争复苏成功后---肾衰越南战争输入晶体+肾透析---休克肺1973年相继发生的系统衰竭1975年“多系统器官衰竭”(MSOF)九十年代多器官功能不全（MODS)学术资源4第一节病因和发病经过学术资源5一、病因*感染性病因败血症和严重感染非感染性病因大手术、严重创伤与休克有无感染均可炎症介质大量释放复苏病情稳定MSOF学术资源6诱发因素输液过多吸氧浓度过高机体抵抗力明显低下MPS功能降低学术资源7二、发病经过分型（1983年Faist根据433例紧急手术后创伤病人分析）1.单相速发型（原发型）休克和创伤复苏后迅速发生（12-36h）2.双相迟发型（继发型）创伤、休克、出血后1-2d内经处理缓解，3-5d后全身性感染，病情急剧恶化。学术资源8第一次打击组织损伤全身性炎症反应第二次打击晚期MODS早期MODS恢复逐级放大保护MODS二次打击学说学术资源9第二节各系统器官的功能代谢变化学术资源10一、肺的功能代谢变化肺功能不全通常最先出现，最易受累。急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)学术资源11肺易受损的原因：①肺是全身静脉血的滤器。②肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。③肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质，损伤肺脏。学术资源12肺功能不全对其它脏器的影响①组织缺氧，代谢性酸中毒和ATP缺乏。②很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器功能的改变。③伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后负荷增加和右心衰竭。学术资源13二、肝的功能代谢变化主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力强，肝功能不全不易被发现主要机制：1）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍；2）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激活枯否细胞。学术资源14三、肾的功能代谢变化主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。学术资源15四、胃肠道的功能代谢变化主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃粘膜病变）和肠缺血。主要机制：①胃肠道缺血粘膜变性、坏死、通透性增加②废用性萎缩学术资源16五、心功能障碍发生机制：①心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供求矛盾②酸中毒、高血钾③脂多糖、TNF及IL-1的作用病理变化：心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血临床表现：心指数下降学术资源17六、免疫系统的变化补体变化明显（C4a和C3a升高，C5a降低），免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。机制：①肝功能障碍，球蛋白合成减少。②蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。学术资源18七、其它凝血功能障碍中枢神经系统功能障碍新陈代谢的改变：主要改变为高分解代谢和高动力循环。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡，CO2产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。学术资源19第三节发病机制学术资源201.全身性炎症反应综合征（SIRS）2.代偿性抗炎反应综合征（CARS）3.混合性拮抗反应综合征（MARS）一、失控的全身炎症反应学术资源21二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位**细菌移位(bacterialtranslocation)肠粘膜机械屏障结构或功能受损肠内细菌侵入肠外组织内源性内毒素血症学术资源22正常的肠道屏障特异性免疫屏障分泌型免疫球蛋白A(SIgA)肠道粘膜免疫非特异性免疫屏障粘液屏障生物屏障粘膜屏障学术资源23三、器官微循环灌注障碍器官血液灌注减少—能量代谢障碍缺血再灌注—氧自由基损伤高代谢状态—组织缺氧器官功能障碍学术资源24四、其他DIC细胞凋亡基因多态性学术资源25第四节防治的病理生理基础1.一般支持疗法支链氨基酸的使用，保护器官功能2.及早防治病因，控制感染病灶3.防治休克及缺血再灌注损伤4.阻断炎症介质的有害作用学术资源26全身性炎症反应综合症（SIRS）学术资源27一、概述SIRS：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，从而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。1991年美国胸科医师协会和危重病医学会(Americacollegechestphysicians/SocietyofCriticalCareMedicine,ACCP/SCCM)提出。学术资源28SIRS诊断标准：符合以下两项或两项以上①T36℃或T38℃②HR90次/min③呼吸20次/min或PaCO24.0kPa④WBC12×109/L或4×109/L学术资源29二、产生SIRS的病因感染性因素菌血症(bacteremia)真菌血症(fungemia)寄生虫血症(parasitemia)病毒血症(viremia)非感染性因素创伤烧伤急性胰腺炎学术资源30三、SIRS的发病机制SIRS的本质是机体对原发打击因素作出的过度炎症反应。炎症细胞过度激活、炎症介质失控性过量释放和内源性拮抗剂不足，对机体造成失控性渐进性损伤。学术资源31三、SIRS的发病机制炎症细胞活化与播散单核巨噬细胞中性粒细胞内皮细胞血小板促炎介质的泛滥抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症学术资源32炎症介质内源性炎症介质细胞因子（IL-1、TNFα）传统炎症介质（补体、激肽、组织胺、内啡肽、花生酸代谢产物）外源性炎症介质病原体毒素学术资源331996年Bone针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗炎反应综合征的概念(compensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome,CARS)。2.代偿性抗炎反应综合征（CARS）学术资源34CARS的发生机制抗炎性介质合成PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFα受体、转化生长因子等抗炎性内分泌激素释放糖皮质激素、内源性儿茶酚胺物质炎症细胞凋亡粒细胞凋亡加速学术资源35CARS的意义CARS的意义在于限制炎症，保护宿主免受炎症损害。SIRS超过CARS时，导致自身性破坏。CARS过强，可导致免疫功能低下。学术资源36CARS的诊断标准外周血单核细胞HLA-DR表达量降至正常30%以下。伴有炎症因子释放减少。1997年Bone提出。学术资源373.混合性拮抗反应综合征（MARS）CARS与SIRS并存学术资源38提出SIRS的临床意义*SIRS的提出是对感染、创伤和MODS认识的重大突破MODS的临床和基础研究的重点从感染创伤本身转移到机体炎症反应。MODS的治疗手段从控制感染、创伤，延伸到调节机体炎症反应上。学术资源39存在的问题诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差。难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床医生明了其潜在问题。缺乏明确的临床价值。学术资源40学术资源41相关概念：感染：机体的正常无菌组织遭受细菌侵入，但不伴有全身炎症反应菌血症：血中有活菌存在，以血培养阳性为依据全身性感染：由于感染引起的SIRS，同时有血细菌培养阳性。学术资源42相关概念败血症(septicemia)泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起明显临床中毒症状。现以摒弃不用。学术资源43相关概念脓毒症(Sepsis)由感染引起的全身炎症反应，血培养阳性或存在感染病灶。脓毒症和SIRS在性质和临床表现上基本是一致的，只是致病因素不尽相同。当证实SIRS是由感染引起，或感染时出现SIRS表现，即SIRS与感染重叠，就是脓毒症。学术资源44SIRS、感染与脓毒症相关模式图infectionsepsisSIRS学术资源45MODSSIRSMSOFSIRS、MODS、MSOF的关系学术资源46MODS病程①局限性炎症反应②有限的早期全身炎症反应③重度全身炎症反应或炎症反应失控④过度免疫抑制⑤免疫失衡学术资源47SARS病程病毒血症期过度免疫应答期免疫麻痹期转归期2003年5月28日，5323例SARS患者，325例死亡，大多死于MODS(MOF)学术资源48相关报道Eiseman统计，MSOF中70%由脓毒症引起，死亡率为70%。Carrico报道，腹腔内感染手术后30~50%发生MSOF。Fry统计腹腔内感染伴MSOF者，死亡率在80%以上。