胎心监护

胎心监护胎心监护图纸的阅读判断一张监护结果时：1.胎心率曲线是否正常，胎心是否波动于120～160次/分之间；2.有无伴随胎动出现的心率加速，以及受宫缩影响的心率减慢；3.分析各种减速以及胎心基线细变异的类型。基本概念加速胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15秒。加速开始于妊娠25～26周；在28～29周以后完善。伴随胎动的散发型加速，是胎儿健康的标志，反之，长时间缺乏加速的胎心率是胎儿缺氧的征兆如胎儿于睡眠周期，进行强刺激后仍无加速，应考虑缺氧严重。减速伴随宫缩出现的暂时性胎心率减慢。它产生的基础是宫缩，没有宫缩就谈不上减速。分为规则性（早发减速和晚发减速）和不规则型（变异减速或变化减速）。妊娠期发生的减速多为仰卧位低血压综合征；多数学者认为：妊娠期胎心率减速是胎儿发育不良或某种程度缺氧，至少是胎儿脆弱的表现，应积极处理早发减速减速与宫缩同步，宫缩结束，减速的胎心率也回到原基线水平；宫缩顶峰与胎心下降最低点之时间差少于15秒。常出现宫口开大5～7cm时抬头下降过程中。改变体位和吸氧，图形不变。胎心率下降振幅多在20～30bpm。其发生原因为胎头受压。早发减速在未成熟儿、高龄初产及头盆不称多见；和脐带因素亦有一定关系。偶发于第一产程中后期，无特别意义。如连续出现，基线下降幅度超过50bpm或降至100bpm以下；或频发于产程早期，应考虑胎儿缺氧可能迟发减速减速常开始于宫缩顶峰之后。宫缩结束时，减速的胎心率延迟回到基线水平；减速持续的时间较长；宫缩顶峰和胎心率下降最低点之时间差一般大于30秒；胎心下降振幅不一。可发生在产程的任何阶段；胎心基线多偏高，变异减少；吸氧和改变体位可使减速消失；与胎儿缺氧有关。判断迟发减速的临床意义应结合宫缩的强弱和产程进展阶段。产程早期频发，产程晚期频发并伴有长时间无加速，基线率过速或过缓，变异消失，均为严重表现。若产程中偶发，或于宫口开全时暂时出现后又好转，多无大碍。变异减速可发生在产程的任何阶段（第二产程多见），与宫缩无固定关系。振幅下降幅度不一。减速发生突然，恢复迅速（升降迅速）。较强的胎动也可引起明显的减速图形。典型的轻度变化减速与胎儿预后关系不大，但重度或不典型的变化减速大多提示胎儿缺氧。改变体位可使减速消失，但吸氧不能改变图形。与胎儿脐带或胎盘受压有关。第二产程中最多见。偶发或接近胎儿娩出，无明确意义。如升降迅速的典型图形变为回升缓慢或接近迟发减速图形，考虑缺氧。如持续时间少于30～50秒，迅速恢复，胎心率基线正常和变异正常，预后良好。减速类型的比较延长减速减速时间长，一般超过90秒～10分钟。脐带受压。母体低血压（仰卧位综合征或麻醉）。子宫强制收缩。阴道检查或胎儿下降迅速。迷走神经兴奋（可改变体位，促其胎动）。胎心率基线细变异细变异分为长变异(LTV)和短变异(STV)。长变异指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波，包括振幅及周期；具有较大实用价值。短变异是胎心率基线中跳与跳之间的振幅差异。减速图形分形方法（一）减速发生在宫缩结束后的右侧区内比发生在宫缩区（左侧）危险性大得多。减速图形分形方法（二）长方形将宫缩曲线及其对应的胎心率曲线刚好全部覆盖，若长方形以外还能开到胎心率减速曲线，可能为晚减或变化减速，则提示胎儿缺氧。几种特殊胎心率图棘波减速图形脐带受压，出现瞬时迷走神经反射导致。表明胎儿良好。突变形图形分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫，LTV变化大，一般为25～30bpm。脐带受压混合图形连续胎动导致脐带受压导致。胎儿无缺氧表现。应连续观察，如短期不能消失，可令其翻身，多可缓解正弦图形无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律摆动，振幅一般在5～15bpm，周期2～5bpm，短变异消失。多发生在产前无宫缩时，持续10min以上，多为胎儿缺氧。终末减速胎儿即将娩出时，脐带和胎儿可能极度受压，胎心率变化急剧可能为胎儿严重缺氧，也可能为胎儿即将频死的表现，尤其当胎心率基线变异消失时更加严重。胎心率过速的意义产时胎心率过速是胎儿窘迫的信号（排除其它导致胎心过速的原因）。原因：胎儿窘迫；用药；感染；急性贫血；母体低血压。分娩过程中，胎心率由正常逐渐向加速发展，即所谓胎心率进行性升高，是缺氧的早期表现。胎心率过速合并LTV减少或晚减和变减时，考虑胎儿窘迫仅有胎心率过速一项持续超过180bpm，也考虑胎儿窘迫。胎心率过缓的意义孕期可见胎心率基线过缓，如变异正常，而基线局限于120～110bpm，一般无不良后果；如变异明显减少，或小于100bpm应考虑胎儿先天性心脏病或胎儿窘迫可能。分娩期，尤其在第二产程，出现轻度胎心率降低，只要没有减速发生，变异性良好，一般无危险；如出现重度胎心率过缓，则为胎儿窘迫的特征。胎心率过缓的意义原因：胎儿窘迫；用药；麻醉；宫缩过强；脐带因素；低血压；胎儿心脏病；母体低体温；枕后位胎心率小于120bpm并进行性下降，考虑缺氧。胎心率小于120bpm合并变异减少并出现晚减和变减或长时间胎动加速消失，考虑缺氧。胎心率小于100bpm，持续3～5min，应考虑缺氧，应尽快结束分娩。若此时胎头拨露或着冠，则不必惊慌。细变异的增加与减少妊娠周数增加，细变异逐渐变大健康胎儿较大胎动压迫脐带，可造成振幅在25bpm以上的突变型细变异，产时见到此图形，要考虑脐带合并症引起的胎儿窘迫。细变异消失一般说明胎儿中枢神经系统的调节受到缺氧的抑制。胎动和加速的减少在先，其次才是细变异的变化，而细变异消失说明胎儿缺氧已经相当严重。NST适应症妊娠28周以后，NST应作为全部孕妇的常规实验，以争取早期发现宫内发育障碍。健康胎儿的典型图形多以妊娠32周以后的监护为据。特别适应症：高危妊娠；妊娠晚期自觉胎动减少；实施方法安定情绪，待血压平稳后进行。监护室应安静，孕妇取斜坡卧位；避免坡度不够或仅有头部抬高。连续记录，20min为一单位，如20min无胎动，再延长20min监护时间。注意胎儿的睡眠周期为20～40min周期反复交替。最好于孕妇进食后或自觉胎动明显时行NST。胎儿睡眠期胎心率基线140bpm左右，振幅变异大于4～6bpm；不出现加速或减速。胎儿觉醒期胎心率基线145bpm；振幅变异10bpm左右；胎动及加速明显；不出现减速。判断标准基线在120～160bpm。基线细变异振幅6～14bpm，周期3cpm。伴随胎动的加速，上升振幅大于15bpm持续时间大于15秒。觉醒期和睡眠期交替出现，20～40min间隔。自发宫缩不出现减速现象。加速是重要的标志，而加速次数仅为参考。反应型胎盘功能良好，如无特殊，一周后复查。除外某些合并症，如羊水过少或FGR等。无反应型至少监护40min以上才能定为无反应型。基线120～160bpm，细变异振幅小于6bpm；无胎动；或胎动后无加速；或加速幅度或时间小于15。胎儿多缺氧。混合型伴随胎动的加速次数达不到反应型的标准，胎儿可能有低氧，但不严重。可疑胎盘功能低下。正弦型胎儿严重缺氧。NST时胎心率减速无宫缩影响的胎心率减速，与NST时有宫缩影响下出现的迟发减速有相同的临床意义。FGR，脐带受压，仰卧位低血压和低血糖等可发生。NST评分8～10分，一周内无危险，一周后复查（并非无危险）。7分，正常，一周护复查（并非无危险）。6分，予以重视和处理。反复NST，并行B超检查胎盘，羊水及胎儿呼吸情况5分，严重警告界限。出现轻微子宫收缩即可迟发减速，不宜OCT，直接剖宫产为上策。4分以下，胎儿多在24～48h内死亡，急行剖宫产。NST结果的判定对于无反应型，应进行刺激后再监护20min，包括推动胎儿或声纳刺激，必要时可行阴道检查；也可予以吸氧和静脉推注高渗糖。母体用药后可影响NST结果。仰卧位也可出现NST异常。镇静剂使用前后仰卧位低血压综合征OCT(CST)适应症与禁忌症NST6分以上者可行OCT。NST6分慎行OCT。NST6分以下者禁行OCT。禁忌：妊娠晚期出血；剖宫产史；多胎妊娠；羊水过多或过少。实施先行NST20～40min，6分以上者可行OCT；2.5u催产素+5％GS，静滴，5滴/min开始，每5min加2滴，至10min内出现3次宫缩（持续40～60秒）。正常宫缩建立后，如无明显减速，应至少持续40min以上。实验结束后，停滴催产素，监护直至宫缩消失。结果判定阴性基线及细变异均在正常范围内，40min以上未见迟发减速，无明显早发减速和变化减速。阳性迟发减速连续出现，一般规定至少连续三次宫缩均出现，或多发重度变化减速可疑出现散发性迟发减速，或较明显的散发型重度变化减速，或频发早发减速。宫缩过强每10min出现5次宫缩，或宫缩持续时间超过90秒，出现迟发减速也不说明问题。不成功不能出发有效宫缩，或因孕妇不合作、胎位异常等愿意导致胎心率记录不全。宫缩过强或不成功者均应调整宫缩，或隔日再做。产时监护特点第一产程中由于并发仰卧位低血压综合征，胎儿出现延长的减速图形，而此图形一般不出现在第二产程。产程后期，胎头即将娩出前，胎体及脐带进入骨盆，胎体、胎头、脐带均受到较强的压迫，多发各种减速图形，特别是变化减速或延长的减速，甚或融合减速均可出现。产程开始阶段胎儿大部分有明显的醒睡周期，可见频发的胎动及伴随胎动的非周期性加速。约20～40～60min重复一次。宫缩规律可见脐带受压混合图形及typeO-dip，对应宫缩出现周期性加速。此时应注意变化减速移行的趋势。宫缩渐强胎头入盆或破膜由于胎头受骨盆压迫活茵羊水流出后宫缩对胎盘及脐带压迫突然加重，短时间内发生早减（有时可合并变化减速），不久可消失。第二产程胎头即将娩出前，出现变化减速，为脐带受压导致。上述过程并非所有胎儿都会发生，尤其不一定都有减速发生。几种产程中可见的减速图形过期妊娠混合减速过期妊娠混合减速变化减速转化为迟发减速VD与ED重合图形羊水过少羊水过少羊水过少仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征脐带绕颈（可疑）胎儿窘迫的监护图形早发减速早发减速可发生于产程任何阶段（脐带因素导致）。但若发生于产程刚开始不久，应重视其是否向迟发减速发展。胎心率基线细变异增加胎儿突然出现轻度缺氧时，可增加植物神经系统兴奋性，使细变异振幅增大25～30bpm以上，构成突变型变化减速（警惕图形）心动过缓胎心率处于100～120bpm为轻度过缓，警惕！！胎心率在100bpm以下，持续时间超过5～10bpm，为重度心动过缓。是胎儿缺氧的表现原因：重度胎盘机能不足，宫缩过强，脐带受压（尤其是脐带脱垂），胎盘早剥等。在消除原因或给氧后并不改善，多为胎心濒危情况紧急，应在8～15min内胎儿娩出。重度心动过缓重度变化减速胎心率下降至60～70bpm，持续时间超过60秒以上者，为重度变化减速，主要原因是严重脐带压迫，是急性胎儿窘迫的代表图形。胎儿窘迫的处理谢谢！