第一节-鼻及鼻窦的解剖及生理

第一节鼻及鼻窦的解剖及生理鼻（nose）由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。外鼻位于面部中央。鼻腔是位于两侧面颅之间的腔隙，其上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕，与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻，仅由一层薄骨板相互隔开，故严重的鼻外伤可伴发其周围结构的外伤，鼻疾病亦可向邻近器官扩散。鼻窦开口于鼻腔，两者粘膜互相移行连为一整体。一、外鼻外鼻（externalnose）由骨、软骨构成支架，外覆软组织和皮肤，略似锥形，有鼻根（nasalroot）、鼻尖（nasalapex）、鼻梁（nasalbridge）、鼻翼（nasalalae）、鼻前孔（anteriornares,nostril）、鼻小柱（nasalcolumella）、等几个部分（图1-1）。图1-1外鼻外鼻的骨性支架：由鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突组成。鼻骨左右成对，中线相接，上接额骨鼻突，两侧与上颌骨额突相连。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘及上颌骨腭突游离缘共同构成梨状孔（pyriformaperture）。外鼻软骨性支架：由鼻中隔软骨（septalcartilage）、侧鼻软骨（lateralnasalcartilage）、大、小翼软骨（alarcartilage）等组成。各软骨之间为结缔组织所联系。大翼软骨左右各一，底面呈马蹄形，各有内外两脚，外侧脚构成鼻翼的支架，两内侧脚夹鼻中隔软骨的前下构成鼻小柱的主要支架（图1-2）。图1-2外鼻骨和软骨支架鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮肤较厚，且与皮下组织及软骨膜粘连紧密，并富有皮脂腺、汗腺，为粉刺、痤疮和酒渣鼻的好发部位，当疖肿炎症时，稍有肿胀，疼痛较剧。外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈内、颈外静脉，内眦静脉与眼上静脉、眼下静脉相通，最后汇入颅内海绵窦。面静脉无瓣膜，血液可上下流通，当鼻或上唇（称危险三角区）患疖肿处理不当或随意挤压，则有可能引起海绵窦血栓性静脉炎等严重颅内并发症的危险（图1-3）。图1-3外鼻静脉与海绵窦的关系二、鼻腔鼻腔（nasalcavity）为一顶窄底宽的狭长腔隙，前起前鼻孔，后止于后鼻孔，与鼻咽部相通。同鼻中隔分隔为左右两腔，每侧鼻腔包括鼻前庭及固有鼻腔两部分。（一）鼻前庭（nasalvestibule）位于鼻腔最前部，由皮肤复盖，富有皮脂腺和汗腺，并长有鼻毛，鼻前庭皮肤与固有鼻腔粘膜交界处称为鼻阈。（二）固有鼻腔通称鼻腔，有内、外、顶、底四壁。1．内壁：即鼻中隔（nasalseptum），由鼻中隔软骨（septalcartilage）、筛骨正中板，又称筛骨垂直板（perpendicularplateofethmoidbone）及犁骨（vomer）组成（图1-4）。图1-4鼻中隔支架软骨膜及骨膜外复有粘膜，鼻中隔前下部粘膜内血管丰富，由鼻腭、筛前、上唇及腭大动脉支密切吻合形成毛细血管网称为利特尔区（Littlr’sarea）。此处粘膜较薄，血管表浅，粘膜与软骨膜相接紧密，血管破裂后不易收缩，且位置又靠前，易受外界刺激，是鼻出血最易发生的部位。2．外壁：鼻腔外壁表现极不规则，有突出于鼻腔的三个骨质鼻甲（conchaeturbinate），分别称上、中、下鼻甲。各鼻甲下方的空隙称为鼻道，即上、中下鼻道。各鼻甲内侧面和鼻中隔之间的空隙称为总鼻道（commonmeatus）。上、中两鼻甲与鼻中隔之间的腔隙称嗅裂或嗅沟（olfactorysulcus）(图1-5、1-6)。图1-5鼻腔外侧壁（1）上鼻甲（superiorturbinate）：位于鼻腔外壁的后上部，位置最高、最小，因前下方有中鼻甲遮挡，前鼻镜检查不易窥见。上鼻甲后上方为蝶筛隐窝（sphenoethmoidrecess）,蝶窦开口于此。图1－6鼻腔外侧壁（上、中、下鼻甲部分去除）（2）上鼻道（superiormeatus）：内有后组筛窦开口。（3）中鼻甲(middleturbinate)：系筛骨的突出部，中鼻甲中常有筛窦气房生长，使鼻腔上部显著缩窄。中鼻甲前端外上方的鼻腔侧壁有小丘状隆起称为鼻丘，是三叉神经、嗅神经所形成的丰富的反射区。（4）中鼻道（middlemeatus）：外壁上有两个隆起，后上方为筛窦的大气房名筛泡（ethmoidbulla）,筛泡前下方有一弧形嵴状隆起名钩突（uncinateprocess），筛泡钩突之间有一半月形裂隙，称为半月裂孔（semilunarhiatus），其外方有一弧形沟称筛漏斗（ethmoidinfundibulum）,额窦多开口于半月裂孔的前上部，其后为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口。（5）下鼻甲（inferiorturbinate）：为一独立骨片，附着于上颌骨内壁，前端距前鼻孔约2cm后端距咽鼓管口约1cm，为鼻甲中最大者，约与鼻底同长，故下鼻甲肿大时易致鼻塞或影响鼓管的通气引流。（6）下鼻道（imferiormeatus）：前上方有鼻泪管开口，其外段近下鼻甲附着处骨壁较薄，是上颌窦穿刺的最佳进针部位（图1-7）。图1-7右鼻腔3．顶壁：呈狭小的拱形，前部为额骨鼻突及鼻骨构成。中部是分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板（cribriformplate）,此板薄而脆，并有多数细孔，呈筛状，嗅神经经此穿过进入颅前窝。外伤或手术时易骨折致脑脊液鼻漏，成为感染入颅的途径。4．底壁：即硬腭，与口腔相隔，前3/4由上颌骨腭突，后1/4由腭骨水平部构成，两侧部于中线相接，形成上颌骨鼻嵴，与犁骨下缘相接，底壁前方近鼻中隔处，两机时各有一切牙管开口，腭大动、静脉及腭前神经由此通过。（三）鼻腔粘膜按其组织学构造和生理机能的不同，分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜两部分。1．嗅区粘膜：分布于上鼻甲及部分中鼻甲内侧面及相对应的鼻中隔部分，为假复层无纤毛柱状上皮，由嗅细胞、支持细胞、基底细胞组成。其固有层内含分泌浆液的嗅腺，以溶解有气味物质微粒，产生嗅觉。嗅细胞为双极神经细胞，其中央轴突汇集多数嗅细胞嗅丝，穿过筛板达嗅球，周围轴突突出上皮表面，成为细长的嗅毛（图1-8）。图1-8嗅神经2．呼吸区粘膜：除嗅区外，鼻腔各处均由呼吸区粘膜覆盖，该区粘膜属复层或假复层柱状纤毛上皮，其纤毛的运动主要由前向后朝鼻咽部。粘膜内含有丰富的浆液腺、粘液腺和杯状细胞，能产生大量分泌物，使粘膜表面复有一层随纤毛运动不断向后移动的粘液毯（mucousblanket）。粘膜内有丰富的静脉丛，构成海绵状组织，具有灵活的舒缩性，能迅速改变其充血状态，为调节空气温度与湿度的主要部分。下鼻甲上的粘膜最厚，对鼻腔的生理功能甚为重要，故手术时不宜过多去除。三、鼻窦鼻窦（nasalsinuses）为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌及蝶窦，共四对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现，各鼻窦形状，大小随着年龄、性别和发育状况而有所不同（图1-9）。图1-9鼻窦面部的投影临床上按其解剖部位及窦口所在位置，将鼻窦分为前、后两组，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，其窦口均在中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝。（一）上颌窦（maxillarysinus）在上颌骨体内，为鼻窦中最大者，容积约15~30ml，形似横置的锥体，锥体之底即上颌窦内侧壁，锥体尖部在上颌骨颧突处，15岁时窦的大小几与成人相同。顶壁：即眶底，故眶内与窦内疾病可相互影响。顶壁有眶下神经及血管的骨管通过。前壁：中央最薄并略凹陷称“尖牙窝”，上颌窦手术多经此进入，尖牙窝上方有眶下孔，为眶下神经及血管通过之处。后外壁：与翼腭窝相隔，上颌窦肿瘤破坏此壁侵入及翼内肌时可致张口困难。内壁：为鼻腔外侧壁的一部分，后上方有上颌窦窦口通入中鼻道，下鼻甲附着处骨质薄，经此行上颌窦穿刺术。底壁：为牙槽突，常低于鼻腔底部，与上颌第二前磨牙及第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔，有的磨牙的牙根直接埋藏于窦内粘膜下，故牙根感染可引起牙源性上颌窦炎，反之，上颌窦炎症或肿瘤的侵犯亦常引起牙痛、牙松动等症状。（二）筛窦（ethmoidsinus）位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状小气房，每侧10个左右，气房大小、排列及伸展范围极不规则，两侧常不对称，有筛迷路（ethmoidlabyrinth）之称。筛窦以中鼻甲附着缘为界，位于其前下者为前组筛窦（anteriorethmoidsinus），开口于中鼻道。中鼻甲后上者为后组筛窦（posteriorethmoidsinus），开口于上鼻道，实际上前、后组筛窦很难截然分开（图1-10）。图1-10各鼻窦相互关系筛窦顶壁位于筛板之外侧，为颅前窝底部。底壁前部是上颌窦上壁的内侧缘，后部是腭骨的眶突。外壁菲薄如纸，为眶内侧壁的纸样板（laminapapyracea），故筛窦或眼眶炎症可相互感染。（三）额窦（frontalsinus）位于额骨内，出生时尚未形成，一般至三岁开始出现，成年后才告完成，但其大小、形状极不一致，有时可一侧或两侧未发育。额窦的前壁为额骨外板，较坚厚，内含骨髓，后壁为额骨内板，较薄，与额叶硬脑膜相邻，有导血管穿过此壁入硬脑膜下腔，故额窦感染可经此引起鼻源性颅内并发症。底壁为眶顶及前组筛窦之顶，其内侧相当于眶顶的内上角，骨质甚薄，急性额窦炎时该处有明显压痛，额窦囊肿破坏此壁可使眼球向外、向下方移位。额窦开口于窦底内侧，经鼻额管（nasofrontalduct）通入中鼻道前端。内壁为分隔两侧额窦的额窦中隔，上段常偏曲。（四）蝶窦(sphenoidsinus)位于蝶骨体内，一般三岁才出现，成年发育完成，形状大小不一。由蝶窦中隔分为左右两侧，两侧常不对称。顶壁与颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通过蝶窦行垂体肿瘤摘除术。外侧壁有视神经压迹和颈内动脉及三叉神经上颌动脉及三叉神经上颌支压迹。后壁为蝶骨体。前壁与筛骨垂直板及犁骨后缘相接。下壁即后鼻孔与鼻咽顶。蝶窦开口位于前壁的上方，通过蝶筛隐窝。四、鼻及鼻窦的血管及神经（一）动脉：主要来自颈内动脉的眼动脉（ophthalmicartery）及颈外动脉的上颌动脉（internalmaxillaryartery），其行径分布如下：（2）眶下动脉：经眶下孔→鼻腔外壁前段、上颌窦。（3）腭大动脉：出腭大孔经硬腭向前入切牙管→鼻中隔前下部。筛前动脉、筛后动脉中隔支、上唇动脉、腭大动脉、鼻腭动脉在鼻中隔前下部构成丰富的动脉丛为鼻出血的好发部位（图1-11）图1-11鼻中隔动脉分布（二）静脉鼻腔下部静脉汇集成蝶腭静脉，进入上颌静脉，最后汇入颈外静脉。前部静脉导入面前静脉，鼻腔上中静脉则沿筛前和筛后静脉导入眼静脉，最后引流于海绵窦。（三）神经1．嗅神经由鼻腔嗅区粘膜内的嗅细胞神经纤维集合而成，通过筛板而达嗅球，嗅神经由管状鞘膜所包围，此管状鞘膜与硬脑膜相连，因此嗅粘膜受到损伤和感染，细菌即可经嗅神经鞘膜感染到颅内，引起鼻源性颅内并发症。2．感觉神经主要来自三叉神经的第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。眼神经经鼻睫神经分出筛前神经，分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁的前部。上颌神经在翼腭窝形成蝶腭神经节，分出鼻后上神经和鼻后下神经，前者分布于鼻中甲以上部分的鼻腔及鼻窦，后者分布于中鼻道以下的鼻腔（图1-12）。图1-12鼻腔神经分布上颌神经还分出上牙槽神经后支及眶下神经，前者分布于上颌窦及牙槽；后者分布于鼻前庭、鼻底及下鼻道前段。3．植物神经包括交感神经和副交感神经。（1）交感神经纤维使鼻粘膜血管收缩，分泌液减少，由来自颈内动脉交感神经丛的岩深神经、翼管神经、蝶腭神经节分布于鼻腔内的血管和分泌腺。（2）副交感神经纤维使鼻粘膜血管扩张，分泌液增多，由来自面神经分出的岩浅大神经和翼管神经到蝶腭神经节，节后纤维再分布到鼻腔内。五、鼻及鼻窦的生理（一）鼻的生理功能鼻腔主要有呼吸、嗅觉、共鸣及反射机能。1．呼吸功能：鼻腔为呼吸空气的通道，有调节吸入空气的温度、湿度、滤过和清洁作用，以保护下呼吸道粘膜适应生理要求，有利于肺泡内氧和二氧化碳的交换。（1）通道作用由于鼻腔解剖的特殊，吸气时气流呈抛物线经中鼻甲内侧之鼻腔顶，再折向下方经后鼻孔入咽腔。呼气时部分气流则以抛物线经前鼻孔呼出，部分