基于DRGs的医保住院费用预算与监管平台--0610

基于DRGs的医保住院费用预算与监管解决方案东华软件股份公司医疗事业部吴群科北京市海淀区东华合创大厦16层东华软件股份公司发展历程深圳上市跨越发展公司成立、积极探索快速拓展永不止步2001年1月公司成立，总部位于北京海淀区中关村2006深圳上市，现市值：650多亿，软件行业第一注册资金：15.1亿现有员工：8000余人医疗卫生事业部：东华软件最大的事业部现有员工：1500人知识产权：近70个著作权证书（数字化医院、区域医疗）东华软件股份公司3国家安全可靠计算机信息系统集成重点企业国家规划布局内重点软件企业证书整体通过CMMI5评估的企业★软件能力成熟度集成模型（CMMI5）资质★国家安全可靠计算机信息系统集成重点企业★国家规划布局内重点软件企业★国家火炬计划重点高新技术企业★北京市双软认证企业及高新技术认证企业★北京市首批重点扶持做大做强的高端软件企业★中关村国家自主创新示范区首批“十百千工程”重点培育企业\东华软件股份公司主导编制《基于电子病历的医院信息平台技术规范（征求意见稿）》卫生部电子病历（CDA技术交换标准）系统测试工具参与制定卫生信息化发展规划（2011-2015年）2011年五大试点项目技术方案《2011年基层医疗卫生管理系统建设项目技术方案》《电子病历基本架构与数据标准（试行）》《健康档案基本架构与数据标准（试行）》《居民健康卡技术规范》《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》《全民健康保障信息化工程》材料东华软件股份公司•北京协和医院•四川大学华西医院•复旦大学附属华山医院•中国医科大学附属第一医院•中南大学湘雅二院•南方医科大学南方医院•华中科技大学同济医学院附属协和医院•首都医科大学附属北京安贞医院东华软件股份公司综合排名前10的医院中东华占30%（3家）综合排名前20的医院中东华占35%（7家）综合排名前30的医院东华占33%（10家）综合排名前50的医院东华占26%（13家）综合排名前100的医院东华占21%（21家）相关背景相关背景相关背景6/11/2015DRGs的概念什么是DRGsDRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs应用情况MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia•世界上超过30个国家和地区使用DRGs系统。不同国家和地区引进DRGs都根据本国和本地区的情况作不同程度的“本土化”工作。•美国1983•澳大利亚1988•台湾1999•德国2000北京DRGs项目背景北京DRGs-PPS研究项目启动2004BJ-DRGs分组系统住院医疗服务绩效评价2008DRGs评价临床重点专科医院20106所三级医院108个DRGs组基于病种付费试点2011新农合付费改革试点；BJ-DRGs专家论证2013国家卫计委发文推广到其他9省市应用2014成立国家DRGs质控中心，推广到15个省市应用2015DRGs分组原则DRGs评价指标DRGs地区应用——住院服务绩效评估01综合医院绩效评价服务能力服务效率服务安全服务产出综合评价02专科医院绩效评价妇幼专科儿童专科肿瘤专科传染病专科03临床重点专科发展评估心血管内科呼吸内科神经内科神经外科骨科消化内科BJ-DRGs2014年评估方案DRGs地区应用2014年服务能力评价56家综合医院CMI（标化）17家CMI1.0协和医院1.17DRG组数44家400组北大一646协和6432014年服务效率评价北医三院、协和医院等15家医院治疗同类疾病费用较低、住院日也较短卫生部北京医院、航天中心医院等18所医院同类疾病费用较高、住院日较长，效率较低DRGs地区应用2014年医疗安全56家综合医院中，48家出现低风险组死亡病例红十字急诊中心0.45%健宫0.41%DRGs区域应用2014年综合医院学科发展均衡性评价选择18个MDC专业38家三级医院中均未出现专业缺失现象其中煤炭总医院、老年医院、首钢医院排名后三位的专业最多协和、友谊、积水潭、安贞、北大人民、北医三院、同仁等医院，既无专业缺失，也无低分专业DRGs地区应用数据采集：从各个系统中抽取数据，基础形成集成数据。HIS、EMR数据清洗：自动清洗(规则)人工清洗(专业知识与管理思想)结构分析：二八法则确定重点病种对标：全市标杆、本院数据、管理目标测算：增长趋势、新技术引入、管理目标总额管理科室任务分摊次均费用医保次均费用药占比医保药占比总例数医保费用使用i病种结构分析与总额测算数据集成与数据清洗多维度数据监测对监测结果进行按系统、科室、医疗组不同层面的对比分析。分析与持续改进DRGs在医院内的应用——安贞医院费用管理日监测周监测月监测年监测常用指标（个性化定制）住院日相关药占比相关费用相关重点病种相关医院可根据实际情况定制监测指标监测单元全院系统科室主诊组病种监测指标服务于成本控制，实现精细化管理DRGs在医院内的应用——费用管理科室病种重点科室的费用指标监测。例如：总费用、次均费用、药占比等。监测的科室如：麻醉科、手术室、ICU……治疗该病种必经的重点科室费用分布。例如：麻醉科、体外循环、手术室、ICU、导管室……DRGs在医院内的应用——费用管理建立基金预算与监管平台结算平台信息资源中心卫生信息采集及共享平台（数据总线）居民健康档案资源库电子病历资源库结算数据资源库平台基础服务注册服务主索引服务数据接口服务系统配置管理新农合系统医保系统跨区域平台试点医院试点医院标准体系安全体系住院医疗费用预算与监管平台基于DRGs的住院医保费用预算与监管平台DRGs分组服务费用结算与跨区域结算住院费用总额测算与分配费用审核医疗服务绩效评价DRGs分组服务基于DRGs的医疗服务绩效评价费用消耗指数&时间消耗指数基于DRGs的住院医疗费用总额测算与分配住院医疗费用总额预留拨付测算依据历史数据医院等级/类别构成费率变化测算与分配规则病种结构与区域标杆绩效考核指标医疗资源利用率历年费用预算、发生、拨付情况政策导向局部控制的压力医疗费用医疗费用基于DRGs技术筛选超标病历应用统计和数学模型，识别常见问题项目式审核规则的局限性需要每个领域权威专家持续更新知识库需大量人工决策，抽样少，推广困难医生猜测规则，打擦边球1110910未超标超标20%超标20%13家医院130个病例，77个DRGs病组基于DRGs的费用审核以结果为导向，指导过程控制以客观数据为准则，区域标杆锁定重点目标，与项目式审核结合基于DRGs的费用审核基于DRGs结算DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem，“按疾病诊断相关分组预付费制”）是对各DRGs诊断组制定支付标准、预付医疗费用的管理机制。2011年，北京市6家三级综合医院108个DRG病组付费2013年，北京怀柔/密云，新农合基于DRGs付费2015年，北京市新农合异地结算平台按临床特点分类，打包付费控制平均住院日和住院费用提高医院效益和效率，减少医疗资源的浪费最高市值最全产品最新的理念最多的高端客户DHC最适合的技术iMedical以人为本，医疗门户DRGs、单病种质量控制最稳定的团队650亿300家医院180三级医院9家最好的服务1600人35%---10年5人10年无一被替换B/S架构EnsembleCACHE东华医疗——行业领导者2015所有的一切，因你精彩衷心感谢