上海市社区糖尿病防治工作指南(试行)

-1-上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）为贯彻落实《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年—2015年）》，进一步加强上海市社区糖尿病预防和控制工作，指导社区卫生保健人员提高对糖尿病的认识、掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工作指南。一.职责（一）市疾病预防控制中心1．组织制订和实施本市社区糖尿病防治工作技术方案；并进行质量控制、考核和评估；2．对区（县）疾病预防控制中心进行业务指导和培训；3．及时收集、整理、分析本市实施糖尿病防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（二）区（县）疾病预防控制中心1．负责本区(县)的糖尿病社区综合防治工作,根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估;2．对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；3．及时收集、整理、分析本区（县）实施糖尿病防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）1．掌握社区糖尿病及其危险因素分布的基本情况，制订本社区糖尿病防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价；2．开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群形成健康行为；3．在社区居民健康档案的基础上建立糖尿病患者管理信息系统，组织开展糖尿病高危人群筛查工作，对糖尿病患者进行病情评估和分组，实施随访管理。二、分类及诊断标准（一）糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为-2-特征的慢性、全身性代谢性疾病。（二）糖尿病分类1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）自身免疫性：急性型、迟发型特发型2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗）其他特殊类型胰岛β细胞功能基因异常胰岛素作用基因异常胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物或化学制剂感染非常见型免疫介导性糖尿病其他伴有糖尿病的遗传综合征妊娠糖尿病（GDM）（三）糖尿病诊断标准本工作指南采用1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准。表1糖尿病诊断标准1、糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或3、OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）表2糖尿病及IGT和IFG的血糖诊断标准-3-血糖浓度mmol/L（mg/dl）全血血浆（静脉）静脉毛细血管糖尿病:空腹或服糖后2小时或两者IGT（糖耐量损害）:空腹及服糖后2小时IFG（空腹血糖损害）:空腹及服糖后2小时≥6.1（110）≥10.0（180）6.1（110）≥6.7（120）～10.1（180）≥5.6（100）～6.1（110）6.7（120）≥6.1（110）≥11.1（200）6.1（110）≥7.8（140）～11.1（200）≥5.6（100）～6.1（110）7.8（140）≥7.0（126）≥11.1（200）7.0（126）≥7.8（140）～11.1（200）≥6.1（110）～7.0（126）7.8（140）注:（1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含一分子水的葡萄糖则为82.5克）。（2）表1内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及/或全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，可见表2。（3）如用全血测定，标本应立即测定，或立即离心及/或置于0～4℃保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好立即分离出血浆。（4）糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。（5）必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表1内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝对不能依据一次血糖-4-值进行诊断。（6）急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断为糖尿病，必须在应激消除后复查。（7）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。（8）妊娠妇女的糖尿病诊断长期以来未统一。建议亦采用75克OGTT。（9）流行病学调查时可采用空腹及/或OGTT后2小时血糖标准。最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中，有时可有差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。（10）糖调节受损－糖尿病前期诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中的血糖水平已高于正常，但尚未达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR）。此期的判断亦以空腹血糖/或负荷后2小时血糖为准。以前者进行判断时，空腹静脉血浆糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）～7.0mmol/L（126mg/dl）时称为空腹血糖受损（IFG）,以后者判断时，负荷2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）～11.1mmol/L（200mg/dl）时称为糖耐量受损（IGT,以往称为糖耐量减退或减低）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此时期称之为糖尿病前期。此期的血糖水平及所伴其他代谢异常已对器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。（11）空腹静脉血浆糖6.1mmol/L（110mg/dl）且糖负荷后2小时血浆糖值7.8mmol/L（140mg/dl）者可视为正常者。三、干预措施（一）社区全人群干预社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应积极参与世界糖尿病宣传日活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对糖尿病防治的关注。（二）高危人群干预1.高危人群的来源与登记社区卫生中心按照糖尿病高危人群界定标准（见附件一）对建立健康档案的人群开展高危人群-5-筛选，对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册（登记表见附件二）。2.高危人群管理社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制。加强对高危人群的筛查工作，建议高危人群每年进行一次血糖检测。（三）治疗原则和双向转诊1.治疗原则（1）终身性。应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不但调整治疗方案。（2）个体化。治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案，防止和减低并发症的发生，提高患者的生活质量。（3）综合性。治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。2.双向转诊为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者（血糖控制不佳组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。（四）糖尿病和糖调节异常患者干预1.来源社区糖尿病和糖调节异常患者（包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者）来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径（如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等）。2.管理对象（1）重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）实施分组管理。（2）一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊的2型糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。3．管理分组一组：血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》（附件四），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血-6-糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每6个月进行一次随访管理。4.定组及转组（1）初次定组患者在纳入管理的第一年，根据首次血糖测量值进行定组，血糖水平为“较差”者参照一组管理；血糖水平为“理想”和“一般”者参照二组管理；糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者纳入三组管理。（2）年度评估和转组社区医师每年根据《糖尿病患者血糖控制目标》对糖尿病患者进行血糖控制评估。根据评估结果确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。三组管理对象（糖调节异常患者）发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入一组或二组管理。5.转归社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《上海市社区糖尿病患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。6．档案管理要求对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《上海市社区糖尿病患者管理卡》（首页），随访填写《上海市社区糖尿病患者管理卡》（随访记录）。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）保存，并分类存放。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应将管理信息按时录入计算机，即时上报区（县）疾控中心。7．随访管理（1）随访内容一组：血糖监测,建议患者每一个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育（附件五）；开具健康处方（附件六）；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。二组：血糖监测,建议患者每三个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；建议患者一年作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。三组：健康教育；鼓励患者自我检测尿糖（附件七）；建议患者每半年进行一次血糖监测，出现-7-糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。一般管理对象：糖尿病患者参照二组的随访内容执行；糖调节异常患者参照三组的随访内容执行。（2）随访要求随访医师应根据患者的临床情况和管理组别，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。随访时应监测患者的血糖、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血糖的重要性和终生治疗的必要性。对所有糖尿病患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。随访医师应根据利民便民的原则安排随访，临床监测可参考患者在其他医疗机构检测的临床检验单据。