单侧忽略的评估与治疗

单侧忽略的评估与治疗王秋纯单侧忽略◆是脑卒中患者常见的一种行为综合征。它不是由于感觉或运动缺陷引起的，对病损半球对侧空间未知的或有意义的刺激不能报告、反应和定向，是脑损伤后常见的并发症之一。◆它给患者日常生活带来诸多不便，妨碍患者获得独立自理能力。因此对其进行评价与治疗是十分重要的。23单侧忽略发病率：占脑卒中左侧偏瘫患者13%-81%不等左脑卒中47%右脑卒中72%(脑卒中后三天)左脑卒中26%-52%右脑卒中20%-0%(脑卒中后两月)对神经功能恢复、预后有消极影响4单侧忽略◆定侧:这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球病变者发生率比左半球病人明显地多而严重。◆定位:大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。近来的研究不能得出肯定回答。发生机制1.注意损伤学说-知觉性忽略左半球仅仅注意来自对侧（右侧）的刺激右半球同时注意来自双侧的刺激该学说与临床观察一致，临床上右脑损伤引起的左侧忽略最为常见；即便出现左脑损伤所致的右侧忽略，其症状也不及右脑损伤的症状重2.内表现学说-再现性忽略5临床症状单侧忽略以体轴为中心，离体轴越远越容易忽视1单侧空间忽略的书面作业表现◆单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征(左USN)：线段越偏左侧，二等分越偏右。线段越长，二等分越偏右。在这些检查中，除典型病人外，不一定各项都表现异常。而且问题的严重程度不一定相同。62阅读障碍◆－－漏读文章的左侧或一个字及单词的左边。横写比竖写明显。如“谢”读作“射”；clever-ever或lever。◆－－混淆词尾相同的单词或右边相同的字，如singing-something、衬-村、特-持。◆－－难从一行换到另一行。73书写障碍－－在笔划重复；－－写的行失去水平性,而成阶梯形；－－只在一张纸的右手边写；－－单词间失去结构，出现空白。如新闻；－－抄写时遗漏左边的字或左侧偏旁。4计算障碍是由于位数的错误或忽略了位数的一部分或运算符号，运算原则仍保留。85日常生活中的忽略行为5.1整体反应－进食；整洁；更衣；轮椅转移；入厕；行走5.2行为特征－－脸眼偏向健侧－－对忽略侧的刺激无反应－－与人说话不目视对方－－残留忽略侧食物－－遗漏忽略侧餐具－－忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净9－－遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物－－漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿漏系扣子－－行走时无视左侧行人和建筑物的存在，不走直线，撞在忽略侧物体上。105.3疾病否认5.4思维能力下降：计划性、综合能力、解决问题的能力下降5.5精神异常：欣快、急躁、固执、抑郁11合并症◆视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损，尤以右脑损伤发生率高◆运动维持困难:如闭眼、伸舌、凝视、开口等。◆体象障碍:半侧身体失认，疾病否认。此外还有感觉减弱、注意障碍、偏瘫、智力障碍、精神异常、穿衣失用。12单侧忽略与同向偏盲◆单侧忽略在视线随意活动时,对脑损害对侧的刺激忽略。视野检查可以正常或有缺损◆而同向偏盲在固定视线时,不可能看到单侧视野◆单侧忽略可以伴有偏盲，视野检查可用于区别单侧忽略和偏盲◆如左侧忽略和左侧同向偏盲都表现出看不见左边的事物，但两者是性质不同的障碍13－－同向偏盲所表现出的视野缺损是由于视束和视中枢受损所致－－单侧忽略患者无视野缺损，在视线能够自由移动的条件下对一侧的刺激表现出“视而不见”－－为了能够看见缺损视野内的目标，左侧同向偏盲患者会主动将头转向左侧，单侧忽略的患者并不意识问题的存在，因而无主动的转头动作14视野检查◆让患者背光与检查者对坐，相距约60cm。各自用手遮住相对眼睛(患者遮左眼，检查者遮右眼)。对视片刻，保持眼球不动，检查者用示指自上、下、左、右的周边向中央慢慢移动，至患者能见到手指为止。检查者与患者的视野进行比较，可粗测患者的视野是否正常。如检查者视野正常，患者应与检查者同时看到手指。◆精确测定要用视野计1516分类根据行为模式：感觉性忽略运动性忽略表像性忽略根据异常行为的分布：个体忽略空间忽略17分类感觉性忽略：指不能意识到病损半球对侧身体或空间的感觉刺激。◆根据感觉的呈现方式又可将其分为：视觉忽略、听觉忽略，触觉/躯体感觉忽略患者可表现为一种或多种形式的感觉忽略。运动性忽略指虽然能意识到刺激但不能对刺激产生相应的运动,这种运动不能并不是由于原发的运动缺陷或力弱。表现为健侧或患侧肢体运动幅度的减小，运动启动的延迟，或者是执行运动时的异常缓慢。◆表像性忽略指在脑中对一项任务、行动或环境进行视觉成像时，忽略了病损对侧一半，又叫影像忽略。例如，要求患者在脑中想象并描画出一个熟悉的地方，首先让他们画出从广场前面观看一个教堂时的所见景色，然后再要求他们从反方向来想象这个景色，画出站在教堂前门时所见到的广场。在两幅广场的景观中，左边的细节都被忽略。1819分类个体忽略：对受损半球对侧的身体不能觉察。可表现为穿农时只穿一半或只梳一半的头发等。空间忽略：指不能认识病损半球对侧空间的刺激。个体周围忽略:忽略行为发生在患者可触及的空间范围。如吃饭时只吃盘子的一半。个体外围忽略:忽略行为发生在离患者较远的空间。如行走时会经常碰到一侧门框。20评估Albert线段划消测验二等分线段测验临摹测验行为忽略测试半侧结构量表行为观测量表21评估Albert线段划消测验22评估Albert线段划消测验若被划掉的线段均偏在纸的一侧则为阳性。若采用40条线段测验，漏划23条以上为半侧空间失认，3-23条为可疑。若采用30条线段测验，则可分为左、中、右1/3三部分，只划掉1/3或更少的为重度，剩下1/3及以下的为轻度。23评估二等分线段测验包括20条平行的长度不等的线段，分别为10cm、12cm、14cm、16cm、18cm、20cm。目测法：“中点”是否偏向一侧，或漏掉哪一侧的线段计算法：偏移距离超过全长10%为异常总偏离百分数=各段标记“中点”与实际中点的距离之和/所有线段全长之和×100%本方法代偿少，无其他干扰因素，同时可定量。所以把它作为判断USN及严重程度的最常用的方法，且易首先选用。24评估二等分线段测验25评估临摹测验26评估行为忽略测试(thebehaviouralinattentiontest,BIT)常规测试（BITC）：删掉线段、删除字母、星星删除、人物临摹、等分线段、自发画图行为测试（BITB）：图画阅览、拨电话号码、看菜单、阅读文章、报时和定时、硬币分类、抄写地址和句子、查找地图、卡片分类BIT总分227，196分为异常;BITC总分146分，129分为异常;BITB总分81分，67分为异常。27评估28评估划线29评估删字母30评估删星星31评估抄写线段32评估抄写图形33评估二分线段34评估代表性绘图35评估浏览图片36评估打电话读菜谱37评估阅读文章38评估报时和设置时间整理硬币39评估抄写地址和句子40评估找地图整理卡片41评估半侧结构量表（semi-structuredscale）包括2个分量表,分别用于个体忽略及个体外围忽略个体活动包括梳头、使用剪刀/化装盒、戴眼镜个体外围空间活动有泡茶、卡片分配、描绘图片、描述周围环境根据患者进行活动的对称性每一项从0—3分评分,从而得到总分42评估行为观测量表（CatherineBergegoScale,CBS）通过一系列的日常活动来评估单侧忽略的临床表现和严重程度包括了检查个体忽略、个体周围、个体外围忽略的项目10个检查项目:洗剃左脸,穿左袖口或左边拖鞋,吃掉盘子左边的食物,吃饭后清洁嘴的左边,自发的向左侧注视,注意到左侧身体,对从左侧来的刺激能引起听觉注意,和左边的物体发生碰撞,在熟悉的地方向左侧偏行,找到左侧熟悉的物品。43评估行为观测量表（CatherineBergegoScale,CBS）由观察者根据所见情况进行4级评分:没有(0),轻度(1),中度(2),严重(3)所有项目得分的平均分乘以10得到一个范围0—30的总分。那些由于严重偏瘫不能打分的项目从总分中去掉。44评估等分线段、删除测试可用于判断患者有无忽略，但却不能辨别是感觉性还是运动性临摹实验敏感性不高，不推荐行为忽略测试（BIT）客观，但只针对个体周围忽略半侧结构量表（semi-structuredscale）针对个体忽略和个体外周忽略45治疗传统治疗方法感觉刺激视扫描训练交叉促进训练头和躯干旋转暗示治疗环境适应和日常生活训练新的康复治疗方法棱镜适应强制性使用疗法眼睛半边遮蔽振动及声音提示器重复经颅磁刺激46治疗感觉刺激浅感觉：患侧肢体皮肤的冷、热、触觉刺激。如用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器摩擦患侧上肢；患者自己在注视下用健侧手摩擦患侧上肢深感觉：患侧肢体负重训练；患侧肢体的主动或被动活动。视觉：训练患者对忽略侧有意识的视扫描，如面对镜子自画像、梳洗等。电刺激47治疗视扫描训练删除作业：用文字、字母、数字或图形做为删除目标,使患者双眼在视野范围内不断地交换注视点,提高寻找并追踪目标的能力。拼图利用计算机或发光体进行视觉追踪训练48治疗交叉促进训练健侧上肢越过中线在患侧进行作业借助滑板在桌面上做跨中线的弧形活动木插板训练治疗头和躯干旋转有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意，以往考虑方法是头转向左侧，但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。可用于基本动作训练及步行训练4950治疗暗示治疗视觉、运动、言语暗示等阅读文章时在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记书写时在桌面上间歇移动左手红色胶带贴在桌子或餐盘等的患侧作业活动中鼓励患者主动地从左到右进行检查51治疗环境适应和日常生活训练医护人员和家属在忽略侧与病人进行交流日用品、电视机和手机等放在忽略侧增加患者对患侧的关心和注意，如让患者在镜子前面穿衣等日常生活指导一般从进食训练开始,逐步增加穿衣、转移、驾驶轮椅练习。52治疗棱镜适应棱镜适应可诱发正常人主观中线(不依赖视觉)暂时的偏移棱镜适应可以作为一种警觉信号，戴上棱镜后可以将忽略患者的视线转向忽略侧，促进患者忽略的恢复53治疗眼睛半边遮蔽遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。54治疗振动及声音提示器可用蜂鸣器，5～20ｓ鸣一次，以提醒将注意力放在左侧，可提高全身警觉。将闹钟放在忽略侧，将手机、寻呼机放在忽略侧的衣服口袋里，都可以提醒患者的注意；55治疗重复经颅磁刺激56治疗重复经颅磁刺激（Hesse等，2011）谢谢！