《重症感染诊断要点及抗生素治疗策略》

浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进重症感染诊断要点及抗生素治疗策略一、重症感染诊断要点急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1.判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标PCT的参考值说明参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素建议应用抗生素强烈建议应用抗生素其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素Lancet2010;375:463-74细菌感染时炎症指标的综合考虑JournalofInfection,2010:60,409-416MRSA感染的标记物？Baclite–MRSA快速诊断试剂OxoidBrillianceMRSAAgar2.判断是何病原菌感染WBC总数正常，N%正常，CRP正常，高热病毒WBC总数正常，N%正常，CRP较高，发热非典型WBC总数很高/低，N%较高，高热阳性菌WBC总数不很高，N%很高，发热畏寒阴性菌WBC总数较高，发热明显，ERS相对不高肠杆菌WBC总数正常，N%较高，不发热，ERS高非发酵菌CRP高局部细菌感染PCT高细菌感染引起全身反应…………肺炎时判断是何病原菌感染（美国CunhaBA.)(MedClinNorthAm2001:85(1):43临床肺炎（X线确认）无肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎动物接触史肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对缓脉相对缓脉支原体肺炎衣原体军团菌土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌3.判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子•以前90天内使用过抗菌药物•≥65岁•来院时在其他医院已住院≥5天或已是术后患者•体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）•与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者•免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）多重耐药G-菌感染高危因素汇总细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染•长期住院(14天)•入住ICU•插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)•机械通气•既往接受抗菌治疗•尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关碳青霉烯耐药肠杆菌感染•意识障碍•入院时，基础功能差(肾功能不全)；伴有相关基础疾病(如神经系统疾病,糖尿病)•先前接受碳青霉烯类治疗MDR鲍曼不动杆菌感染•鲍曼不动杆菌定植；过度碳青霉烯类使用MDR铜绿假单胞菌感染•住院时间更长，多20天•化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)4.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重+程度重极危重•重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全≈严重脓毒症•脓毒症＝SIRS+感染（临床或微生物学确认）•严重脓毒症＝SIRS＋急性器官功能不全重症感染的程度诊断危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加多种相关生命体征评分、器官功能评分某些实验室指标、监控参数、指数器官功能障碍指标（1）•低血压状态：BP90mmHg，MAP70mmHg；或成人BP下降值40mmHg；心排指数（CI）58.3Ls-1m-1或皮肤花斑；•低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg；血清乳酸3mmol/L；•急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持续2小时以上•血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）器官功能障碍指标（2）•高胆红素血症：总胆红素70μmol/L（4mg/dl）•血小板减少和凝血普：100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT）60秒或国际标准化比值（INR）1.5•腹胀：肠鸣音减少，持续时间24h•意识状态之格拉斯哥评分（GCS）：14分临床常用评估肺炎患者病情的评分标准评分标准PSICURBCURB-65年代199719962003主要内容•20个临床及实验室指标分为5个风险等级•分为轻度，中度，重症•4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行•联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势•社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情•有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施PCT水平与CAP患者严重程度正相关PCT与CURB-65评分相关性高，随评分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.CritCareMed2008;36[Suppl.]:S17–S27BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估心率、神智、尿量、血压……＋老年患者神智不清手术后免疫功能低下恶液质肺炎＝重症肺炎•重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；•危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺炎的影响；•多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，如果选择不当其病死率往往较高。都是重症感染需要全面考虑的重要侧面5.抗生素的选择•对病原体耐药性、敏感性•靶部位的药物有效浓度•大剂量下重要脏器的损害程度•最好选用强效杀菌剂•…………一般可根据有关指南来选择推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南•争分夺秒抢时间•依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法•疗效评估•尽可能降价治疗•尽可能缩短疗程•治疗无反应时的考虑二、重症感染抗生素治疗策略1.争分夺秒抢时间起始充分的治疗（InitialAdequateTherapy）对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌不充分治疗InadequateTherapy使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌MoreisbetterLessismore正确的给药途径：静脉正确的剂量足量：前负荷剂量适量：维持剂量正确的给药间隔正确的停药时间2.正确的给药方法Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1/2半衰期V(orVD)分布容积AUC曲线下面积Cl清除率蛋白结合与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群分布容积增加心输出量增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗重症患者ICU患者脓毒症时不同β-内酰胺抗生素Vd的变化JoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare2011,15:R206空心圈：健康自愿者的Vd；实心方块：57项研究的Vd平均值；实线：57项研究Vd的平均值分布范围在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量分泌和排除增加，药物的T1/2明显减少在脓毒症的开始阶段，Vd和CL通常增加，抗生素剂量必须调整通过对危重患者，包括MODS的b–lactam抗生素的治疗监控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70%的患者没有达到适当的抗生素治疗浓度，50.4%的患者需要增加剂量，23.7%需要减少RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaetal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324时间依赖性抗生素的最新用法-两步点滴法•时间依赖性抗生素在RICU重症感染患者的使用方法：•每6-8小时用药一次；•每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在2.5小时内以输液泵匀速泵入。两步法的优点•更有可能达成%TMIC、Cmax和缩短Tmax•MIC=2、4、8µg/ml时，有较高的最初杀菌率，优化杀菌潜能；•不增加抗生素单次使用剂量，经济。JeurissenandRutsaertCriticalCare2010;14:446肝肾功能受损时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量•必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导•时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数•浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–12203.疗效评估治疗72h疗效评价——•患者一般状况、生化检查、胸片等•临床与病原学检查结果的分析•培养出的细菌是否致病菌•报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析——•诊断是否正确？•致病菌及耐药性评估是否正确？•抗感染治疗方案是否合理？•抗菌药物剂量、疗程是否合适？•…..….临床事实最重要！4.尽可能降价治疗5.抗生素治疗疗程ATS/IDSA指南•常规的抗生素治疗时间为7天•铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；•VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识•初始经验治疗时间为7~14天；•如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；•治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。6.治疗无反应时的考虑社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗+病原学检查?有效无效诊断正确诊断不正确考虑：肺水肿宿主因素药物因素致病原因素肺不张气道阻塞药物选择不当耐药菌肺肿瘤无力咳嗽剂量、用法不当分枝杆菌针对性非感染性肺免疫低下依从性真菌治疗间质性疾病混合感染不良药物反应病毒肺栓塞脓胸或相互作用其它病原菌肺嗜酸性粒迁徙性病灶痰菌（—）深细胞浸润症部痰培养，改用与原全身性疾病抗菌药无明显交叉耐肺部表现药或不同抗菌谱的抗菌药病原学结果无反应肺炎诊断错误药物不能覆盖产生并发症免疫功能损害三、多重耐药菌感染抗生素的选择尽早经验性覆盖及时目标性治疗重视个体化方案关注群体化耐药依据临床转归判别实验室意义“准确”就是最好的“重拳”我国MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素•MRSA、MRSE、PRSA•主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量替考拉宁•本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药•临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等