2010中国肺高血压诊治指南(修改版)

2010中国肺高血压诊治指南前言2008年世界卫生组织基于近期肺高血压领域最新研究进展制定了第四次PH诊断和治疗指南2009年美国和欧洲均公布了更新后的肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH）和PH指南或专家共识我国2007年公布的中国肺动脉高压诊断与治疗专家共识基于2003年世界卫生组织肺高血压诊治指南制定，对提高我国临床医师诊断意识及整体诊治水平发挥了重要作用[5]。因此中华医学会心血管病分会肺血管病学组相关专家和中华心血管病杂志组织国内肺高压领域专家共同对我国指南进行修订更新。专用术语说明与定义肺高血压(pulmonaryhypertension,PH)是指肺内循环系统发生高血压，包括PAH、肺静脉高压和混合性肺高血压。整个肺循环，任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压(简称：肺高压)肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension,PAH)是指孤立的肺动脉血压增高，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压正常，跨肺压差需要正常，所以需要肺毛细血管楔压(PCWP)才能诊断特发性PAH(idiopathicpulmonaryarterialhypertension,IPAH)是PAH的一种，指没有PAH基因突变和明确危险因素接触史的一类特定疾病PH的血流动力学分类根据PCWP、肺血管阻力(PVR)和CO的不同，制定PH的血流动力学分类注：mPAP：肺动脉平均压；PCWP：肺毛细血管楔压；CO：心输出量；跨肺压差=mPAP–PCWP定义血流动力学特点备注PHmPAP≥25mmHg使用所有分类毛细血管前性PHmPAP≥25mmHg，PCWP≤15mmHg，CO正常或下降适用第二大类毛细血管后性PHmPAP≥25mmHg，PCWP＞15mmHg，CO正常或下降仅由肺静脉压力增高导致被动性PH跨肺压差≤15mmHg仅由肺静脉压力增高导致主动性PH（不匹配）跨肺压差＞15mmHg肺静脉及肺动脉均有病变导致压力显著增高2008年DanaPoint会议肺循环高压临床诊断分类-11.PAH1.1IPAH1.2遗传性PAH1.2.1骨形成蛋白受体II基因(BMPR2)突变1.2.2活化素受体样激酶I(ALK-1)，转化生长因子-β受体III(endoglin)(伴或不伴遗传性出血性毛细血管增多症)基因突变1.2.3未知基因突变1.3药物和毒物诱导1.4相关因素所致1.4.1结缔组织病1.4.2HIV感染1.4.3门脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1.4.6慢性溶血性贫血1.5新生儿持续性PH2008年DanaPoint会议肺循环高压临床诊断分类-21.肺静脉闭塞病(PVOD)和（或）肺毛细血管瘤样增生症(PCH)2.左心疾病相关性PH2.1收缩功能障碍2.2舒张功能障碍2.3心脏病瓣膜疾病3.与呼吸系统疾病或缺氧相关的PH3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺疾病3.3其他同时存在限制性和阻塞性通气功能障碍的肺疾病3.4睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气综合征3.6慢性高原病3.7肺泡-毛细血管发育不良4.慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)5.机制不明或多种因素所致PH5.1血液系统疾病：骨髓增生性疾病，脾切除5.2全身性疾病：结节病，费朗格汉斯组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎5.3代谢性疾病：糖原累积病，戈谢病，甲状腺疾病5.4其他：肿瘤性阻塞，纤维性纵膈炎，长期透析的慢性肾衰竭DanaPoint分类区别于威尼斯分类之处1、取消家族性PAH诊断名称，改用遗传性PAH；2、对先心病相关性PAH进行临床分类和解剖-病理生理分类；3、对相关因素所致PAH进行较大变动，将血吸虫病、慢性溶血性贫血（如镰刀细胞病、地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、口形红细胞增多症及微血管溶血性贫血等）归于此类。4、1′类由于肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤与特发性PAH既有共同点也存在明显差异，因此难以完全与PAH分开。5、第二大类（左心疾病相关）和第三大类（呼吸系统疾病或缺氧相关）未进行修订。6、第四大类（慢性血栓栓塞性PH,CTEPH）由于没有准确区分两者的标准，因此不再分为近端与远端肺动脉栓塞。7、第五大类（不明机制或多种因素所致PH）将发病机制不明的疾病归于此类，包括除溶血性贫血以外的其他血液系统疾病、全身性疾病、代谢性疾病及其他少见疾病等。PH的诊断-临床表现1、症状-PAH本身没有特异性临床表现。最常见的症状有活动后气短和乏力(98.6%)、胸痛(29.2%)、晕厥(26.4%)、咯血(20.8%)、心悸(9.7%)，2、既往史-应重点询问有无先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染史、肝病、贫血和鼻出血等，可为PAH临床分类提供重要线索。3、个人史-需要注意患者有无危险因素接触史，如印刷厂和加油站工人接触油类物品、减肥药服用史及吸毒史等。4、昏育史-女性要注意有无习惯性流产史，男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯流产等病史。5、家族史-家族中有无其他PAH患者。6、体征-右心扩大可导致心前区隆起，肺动脉压力升高可出现P2亢进；肺动脉瓣开放突然受阻出现收缩早期喷射性喀喇音；三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区的收缩期反流杂音；晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张；下肢水肿；发绀；右室充盈压升高可出现颈静脉巨大“a”波；右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动；出现S3表示右心室舒张充盈压增高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右室S4奔马律。需要强调与PAH相关疾病的特殊体征往往可提示诊断（1）左向右分流的先天性心脏病出现发绀和杵状指(趾)，往往提示艾森曼格综合征；差异性发绀和杵状趾(无杵状指)是动脉导管未闭合并PAH的特征性表现。（2）反复自发性鼻出血、体表皮肤毛细血管扩张往往提示遗传性出血性毛细血管扩张症。（3）皮疹、面部红斑、黏膜溃疡、关节肿胀畸形、外周血管杂音等是结缔组织病的征象。（4）肩胛部收缩期血管杂音往往提示肺动脉狭窄或慢性血栓栓塞性PH。（5）两肺下野闻及血管杂音提示肺动静脉瘘。PH的诊断-实验室检查1、心电图2、胸部X线片检查3、肺功能和动脉血气分析4、超声心动图5、肺通气灌注扫描6、胸部CT、高分辨率CT(HRCT)及CT肺动脉造影(CTPA)7、睡眠监测8、心脏MRI9、血液学检查及自身免疫抗体检测10、腹部超声11、心导管检查12、急性肺血管扩张试验13、肺动脉造影检查重点说明1：心导管检查包括左心及右心导管检查。右心导管检查不仅是确诊PAH的金标准，也是指导制定科学治疗方案必不可少的手段。在有经验的肺血管病诊治中心，右心导管检查并发症发生率仅为1.1%，死亡率更低于0.055%[22]。以下指标是右心导管检查过程中所必须获得的参数(1)心率、体循环血压和动脉血氧饱和度(2)上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压(3)右心房、右心室压力（注意需测量右室舒张末压而非右室平均压）和血氧饱和度(4)肺动脉压力(PAP)和混合静脉血氧饱和度(SvO2)(5)PCWP(6)CO、心指数(CI)(7)全肺阻力、肺动脉阻力和体循环阻力(8)对疑诊门脉高压相关PAH患者还需测量肝静脉压力梯度(5mmHg提示门脉压力增高)重点说明2：急性肺血管扩张药物运用药物给药途径半衰期起始剂量使用方法腺苷静脉注射5~10秒50µg/(kg·min)1.每2分钟增加25µg/(kg·min)，至最大量[(200~300µg/(kg·min)]或最大剂量2.在泵入过程中采集体肺动脉压力最大下降幅度值，而非在停止泵入时采集伊洛前列素雾化吸入5~25分钟20µg1.可使用空气压缩式或超声雾化吸入设备，需保证雾化颗粒大小适合雾粒沉积于肺泡组织2.吸入需持续10min以上3.一般可直接应用伊洛前列素原液进行雾化吸入对于气道高反应的患者或吸入过程中出现刺激性咳嗽的患者可使用生理盐水或注射用进行1:1稀释后再行吸入4.采集从吸入开始后至吸入停止后15min内肺动脉高压最大下降幅度终止急性肺血管扩张试验的指征包括以下情况(1)体循环收缩压下降超过30%或低于85mmHg。(2)心率增加超过40%或大于100次/分。(3)心率低于60次/分并出现体循环低血压。(4)发生不可耐受的不良反应。(5)肺动脉压下降达到目标值。(6)血管扩张剂已应用至最大剂量。PH的诊断流程如有必要进一步行心导管检查进一步评价并寻找可能病因，包括右心导管CTEPH是否明确并可行手术肺动脉造影进一步评价并寻找其他可能病因，包括胸部HRCT、呼吸睡眠监测等，必要时右心导管检查怀疑PH？（病史、症状、易患因素、家族史）体检、胸片、心电图无须进一步作有关PAH检查否可能存在PH超声心动图检查是左心疾病？UCG先天性心脏病？心脏声学造影是否否有无CTD、肝病或HIV感染？血清学检查是是否疑有CTEPH？肺通气/灌注扫描是否有呼吸疾病或低氧血症？肺功能检查、动脉血氧饱和度是否否是是是否IPAH功能分级6分钟步行试验否准确的血流动力学信息？右心导管检查PAH严重程度评价-WHO心功能分级评价标准I级体力活动不受限，活动后无气短、乏力、胸闷等II级体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常体力活动后有气短、乏力、胸闷、黑蒙等III级体力活动明显受限，休息时无不适，但日常轻微活动可有气短、乏力、胸痛、近乎晕厥等IV级不能做任何体力活动，有右心衰的征象，休息时可有气短、乏力等，任何体力活动和加重症状PAH严重程度评价-运动耐量6分钟步行距离试验结果报告表试验者：报告者：姓名性别年龄病区病案号目前诊断心功能分级实验日期步行距离试验前试验后心率血压指尖氧饱和度BORG呼吸困难分级实验中患者出现症状备注Borg呼吸困难分级指数0级没有任何呼吸困难症状0.5级呼吸困难症状非常非常轻微（刚刚能察觉到）1级呼吸困难症状非常轻微2级呼吸困难症状轻微3级有中等程度的呼吸困难症状4级呼吸困难症状稍微有点重5级呼吸困难症状严重（重）6级7级呼吸困难症状非常重8级9级10级呼吸困难症状非常非常严重PAH状态评价预后较好预后相关因素预后较差无慢无I级或II级＞500m＜50pg/ml＜300pg/ml无心包积液TAPSE＞2.0cm右心房＜8mmHg心指数≥2.5L/(min·m²)右心室衰竭的临床证据症状进展速度晕厥WHO心功能分级GMWT血浆BNP水平血浆NT-proBNP水平超声心电图血流动力学有快有IV级＜300m＞180pg/ml＞1500pg/ml有心包积液TAPSE＜1.5cm右心房＞15mmHg心指数≤2.0L/(min·m²)PAH患者随访内容及间隔时间流程基线时每3~6个月初治或改变治疗后3~4个月临床恶化时临床评价、WHO心功能分级、心电图√√√√GWMT√√√√血浆BNP/NT-proBNP√√√√动脉血气分析√√√√超声心电图√√√右心导管√√√关于PAH诊断的建议-I类（1）超声心动图检查提示三尖瓣反流速度3.4m/s，估测肺动脉收缩压50mmHg，无论是否合并其他提示PAH的征象，应高度怀疑PH可能(证据水平：B)。（2）超声心动图检查提示三尖瓣反流速度≤2.8m/s，估测肺动脉收缩压≤36mmHg，且不合并其他提示PAH的征象，可排除PH(证据水平：B)。（3）对PAH患者均应行右心导管检查，以明确诊断及估计病情严重程度(证据水平：C)。（4）对特发性、遗传性或减肥药相关性PAH应选择腺苷或伊洛前列素进行急性肺血管扩张试验，以判断是否能从大剂量CCBs中受益(证据水平：C)。（5）对所有PAH患者均应常规进行血生化、自身免疫抗体及甲状腺功能检查，以便进行准确临床分类(证据水平：C)。（6）对所有PAH患者应常规进行肺通气灌注扫描或CT肺动脉造影检查以排除CTEPH(证据水平：C)。（7）建议对所有PAH患者行腹部B超检查进行门脉高压筛查(证据水平：C)。（8）建议对PAH进行病情严重程度的评价，病情稳定的患者应每3～