2010中国高血压防治指南2011-11-2

中国2010高血压指南解读北京协和医院心内科严晓伟中国高血压防治指南2010中国高血压防治指南修订委员会2011年5月15日更新版指南主要内容在北京发布中华心血管病杂志2011年7月第39卷第7期《指南》修订的背景为进一步加强我国高血压的人群防治工作，提高防治效果，卫生部疾病预防控制局委托国家心血管病中心和高血压联盟（中国）组织有关专家对2005年《中国高血压防治指南》进行修订修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，由近百位专家多次讨论，历时2年，于2010年底完稿《指南》修订的主要宗旨努力提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率坚持预防为主，防治结合的方针制定符合我国人群特点的防治策略从控制危险因素、早诊早治和病人规范化管理入手加强对公众的健康教育和高血压的社区防治我国高血压患病率呈增长态势1959－2002我国高血压流行病学和防治状况估计目前全国至少有高血压患者2亿人，每5个成年人中就有1人患高血压高血压知晓率、治疗率和控制率仍较低地区年份年龄（岁）调查人数高血压人数高血压知晓率（%）高血压治疗率（%）高血压控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市2002≥18272,02351,10430.224.76.1我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查脑卒中是我国人群第一位死亡原因1985—2005卒中冠心病0.250.512481632100100-110120-130140-150160-170=180RR&95%CI100100-110120-130140-150160-170=1800.250.512481632Systolicbloodpressureatbaseline(mmHg)亚太队列研究(APCSC)中国人SBP与脑卒中、冠心病的关系CHDStroke新指南总结的中国人群高血压流行情况：高血压患病率的变化趋势•我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势•目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5高血压防治现状：•中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%高血压发病的重要危险因素：•高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；•超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素我国高血压流行的两个显著特点：•从南到北，逐渐递增；•民族之间患病率有差异高血压患者的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度，以指导诊断与治疗•高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。•高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。我国指南首次提出高血压是“心血管综合征”——强调降压和靶器官保护的综合干预策略高血压的新“定义”血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值血压120~13980~89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥160≥100单纯收缩期高血压≥14090和和/或和/或和/或和/或和/或和重视实验室检查•基本项目血生化，血常规，尿常规，心电图•推荐项目24小时动态血压监测(ABPM)，超声心动图，颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定），同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底，胸片脉搏波传导速度（PWV），踝臂血压指数（ABI）影响高血压患者心血管预后的重要因素•高血压（1-3级）•男性55岁，女性65岁•吸烟•糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）•血脂异常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L•早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄50岁）•腹型肥胖：腰围:男性≥90cm,女性≥85cmBMI≥28kg/m2•高同型半胱氨酸10mol/L心血管危险因素•心脏左心室肥厚：超声心动图优于心电图•动脉粥样硬化颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块脉搏波传导速度（PWV）增快踝臂血压指数（ABI）0.9•肾脏损害肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）微量白蛋白尿：30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）•眼底视网膜动脉病变•头颅MRI、MRA、CTA发现病灶靶器官损害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）影响高血压患者心血管预后的重要因素新指南增加的危险因素/靶器官损伤指标糖耐量受损(IGT)首次被我国高血压防治指南列入危险因素；PWV被列入靶器官损伤总体心血管风险评估指标新增项目危险因素糖耐量受损（2小时血糖7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1～6.9mmol/L）高同型半胱氨酸（＞10μmol/L）靶器官损害eGFR＜60ml/min/1.73m2颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV）≥12m/s踝/臂血压指数＜0.9新指南修改的危险因素/靶器官损伤指标修改项目危险因素腹型肥胖中腰围标准改为男性≥90cm，女性≥85cm靶器官损害明确LVH（左心室肥厚）定义，即心电图Sokolow-Lyons＞38mv或Cornell＞2440mm·mms；超声心动图左室心肌重量指数（LVMI）男性≥125g/m2，女性≥120g/m2总体心血管风险评估指标其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2010年修订版新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项，合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群总体心血管风险分层高血压的治疗目标主要目标为最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡的总体风险需要对血压以及所有相关的可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病进行治疗血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90mmHgCCB,ACEI，ARBSBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（％）数据来自1965～1985年期间，17个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过3～5年治疗降低血压能使心血管危险下降61项前瞻性、观察性研究的荟萃分析，对10万患者随访1.27亿病人年平均SBP降低2mmHg10mmHg卒中死亡危险下降10%40%缺血性心脏病死亡危险下降7%30%降低血压能使心血管危险下降Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903–1913轻度SBP降低即可产生显著获益高血压的治疗方法坚持药物治疗保持健康生活方式什么是健康的生活方式？减少钠盐摄入控制体重戒烟限酒体育运动减轻精神压力，保持心理平衡降压药物应用的基本原则小剂量：初始较小有效治疗量，逐步加量，药物安全性和患者耐受性很重要尽量应用长效制剂：使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗,对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂个体化：根据患者具体情况和耐受性选择合适的降压药物常用的降压药物钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）利尿剂受体阻滞剂复方制剂ACEI和ARB的作用机理无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体血管舒张抗增殖旁路血管紧张素原肾素AngIAngⅡAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体阻断ARBACEI抑制激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽抑制ACEACE常用降压药种类的临床选择分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症二氢吡啶类CCB老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉和冠状动脉粥样硬化无快速心律失常,心力衰竭非二氢吡啶类CCB心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导