重症凝血问题

中日友好医院急诊科练睿重症患者的凝血问题主要内容123诊断与治疗4概述导入病例3DIC临床特点33概述-病因与分类★在各类出血性疾病中血小板减少所致者最常见；其次为血管结构及功能异常所致者；凝血因子缺陷所致者较少见，约占5%～15%。9%其他因素13%43%血小板因素43%35%血管因素凝血因素患者基本情况江湧波，89岁男性，2014年1月于佑安医院诊断“胆管癌？”因胆道下段狭窄行消融手术，术后肝内、肝周大出血，出血进入胸腔出现肺部感染行气管插管呼吸机辅助呼吸，后出现肝脓肿行引流术；并逐渐出现贫血、凝血功能障碍、血小板减少，反复输注血制品。3-193-265-15-15-65-66-3输血浆400ml、红细胞2U6-4血涂片6-46-9血小板表面相关抗体血小板聚集试验5月1日5月6日相关治疗6-3开始：VitK110mgimqd6-4~6-10：灭菌注射用水100ml人纤维蛋白原2.0givgttqd3-2开始输注红细胞4-7开始输注血浆5-18开始输注血小板病例特点病程中，PT、APTT均延长病程中后期，PLT明显减少病程中后期，D-D、FDP间断明显升高TT间断明显延长病程中，Fib逐渐降低弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）传统定义—是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征新定义—指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为特征的获得性综合症，可以来自或引起微血管体系损伤，如损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS）▲强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤如何理解新的定义？▲不同原因所致的DIC终末损害为MODS，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节▲未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤溶现象DIC过程被启动后，其所产生的凝血酶、FDP、D-二聚体可诱导单核-巨噬细胞进一步释放IL-1、IL-6、TNFa、PAI-1等细胞因子，促进了凝血过程及微血栓形成促炎因素与机体相互作用产生细胞因子和炎症介质，使炎症反应加剧，称系统性炎症反应综合症（SIRS）。炎症与凝血相互作用及促进，构成恶性循环，DIC是SIRS整个过程的一部分，当发展到SIRS或MODS时均可诱发DIC对DIC进展机制的新认识——多种细胞因子的参与SIRS血小板和凝血因子消耗DIC相关的基础疾病全身性凝血激活广泛性纤维蛋白沉积微血管血栓器官衰竭血小板降低和凝血因子缺乏出血分类—凝血异常两条途径：内源性和外源性凝血途径三个阶段：凝血酶原酶复合物形成凝血酶形成纤维蛋白形成XIIa凝血途径TFVIIaIXXIIXaVIIIaFP3Ca++XIIFibrinogenFibrinSubendotheliumXIIXIaXaCa++VaFP3IIa=ThrombinXIIa凝血途径（简化）TFVIIaIXaVIIIaFibrinogenFibrinXIaXaVaIIa=Thrombin凝血途径（再简化）71298纤维蛋白原：1Fibrin21110+5凝血酶原3组织因子凝血途径（记忆版）371298纤维蛋白原：1Fibrin21110+5凝血酶原山鸡：呵呵！小心被我咬伤了！（十五的）月亮鳄鱼（21）：我也学天狗吃月亮！婴儿（12）筷子（11）酒吧（98）一个婴儿在地上捡了一双筷子，爬到酒吧里找吃的。山鸡：呵呵！小心被我咬伤了！外凝途径（PT)婴儿（12）筷子（11）酒吧凝血途径（记忆版）内凝途径（APTT)（98）月亮（15）共同途径鳄鱼（21）：月亮的味道不错！与DIC相关的疾病血管畸形大的血管瘤动脉瘤毒性和免疫损害蛇咬伤吸食毒品ABO血型不合输血移植排斥反应严重肝功能衰竭败血症及严重感染创伤器官损伤如：胰腺炎恶性肿瘤实体肿瘤白血病产科羊水栓塞胎盘早剥子痫前期感染性疾病21736.84%恶性肿瘤16628.18%产科意外10117.15%创伤及手术427.13%病因DIC发病数占DIC发病总数百分率589例DIC患者的病因分析医源性因素366.11%其它274.58%华中科技大学同济医学院血液病研究所DIC的分期高凝期血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成.消耗性低凝血期有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现继发性纤维蛋白溶解期出血十分明显，重者有多器官功能衰竭和休克的临床症状.DIC的中心环节是凝血酶生成过多DIC的基本特点血液凝固性先升高微血栓形成高凝期再转变为血液凝固性降低表现为出血消耗性低凝纤溶亢进DIC特殊体征出血点紫癜血泡周围性紫癜爆发性坏疽外科伤口出血外伤伤口出血静脉穿刺部位出血动脉渗血皮下血肿临床特点-出血皮肤粘膜出血临床特点-出血深部组织出血临床特点-出血眼底及浆膜腔出血临床特点-贫血可有乏力、头昏、活动后气促、面色苍白等表现DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱皮肤70肺50肾50垂体后叶50肝脏35肾上腺30心脏20器官系统发病率（%）DIC的诊断DIC的诊断不能依靠单一的实验室检测指标，需密切观察临床表现，结合并分析实验室检测结果加以综合判断。DIC是一个动态的过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，而且临床状况会影响检测结果DIC指标异常的概率通过荟萃分析5个独立的临床研究、共超过900例DIC患者的实验室诊断指标，结论指出诊断项目出现异常的概率由高至低分别为血小板减少、纤维蛋白降解产物增加、PT延长、APTT延长和纤维蛋白原降低DIC诊断标准——▲存在易致DIC的基础疾病如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等▲有下列2项以上临床表现1）严重或多发性出血倾向2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭4）抗凝治疗有效第六届全国血栓与止血学术会议制订标准1）PLT100×109/L（白血病、肝病50×109/L）或进行性↓或下列2项以上PLT活化分子标志物血浆水平↑①β–TG②PF4③TXB2④GMP-1402）Fib1.5g/L或进行性↓（肿瘤1.8；肝病1.0或4.0）3）3P+/FDP20mg/L（肝病60）/D-二聚体↑正常4倍4）PT↑/↓3S（肝病5S）；APTT↑/↓10S5）AT-III活性60%或蛋白C活性↓（不适用于肝病）1同时有下列3项以上实验异常6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7）因子VIII：C50%（肝病必备）8）FT-180ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）正常2倍2疑难或特殊病例应有下列2项以上异常1）血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平↑2）血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平↑3）血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平↑4）血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因子途径抑制物（TFPI）水平↓治疗原则1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压2、抗血小板聚集及疏通微循环3、抗凝治疗8、其它非抗凝疗法4、凝血因子补充6、促纤溶药物（溶栓剂）应用5、抗纤溶治疗7、皮质激素的应用指南推荐：治疗方面对于有出血的DIC患者，可给予新鲜冷冻血浆。输注指征不应单纯依据实验室检查结果，而应考虑到患者是否存在活动性出血和需要接受有创性诊疗。并没有证据证实输注血浆会导致凝血活化。(Ⅳ级，C级)如果因限制液体入量而无法给出血的患者输注新鲜冷冻血浆时，可考虑用凝血因子浓缩物比如凝血酶原复合物浓缩剂。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原复合物浓缩剂仅包含部分凝血因子，因此该制剂仅能部分纠正凝血因子缺失。(IV级，C级)新鲜冷冻血浆替代治疗若无法纠正严重的低纤维蛋白症血症(1g／L)，可考虑使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀。(IV级，C级)指南推荐：治疗方面对于危重非出血DIC患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量肝素预防静脉血栓栓塞。(Ib级，A级)一般而言，DIC患者不推荐使用抗纤溶治疗。(IV级，C级)肝素应用指征1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用.2、拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、常规治疗无效4、拟抗纤溶或补充凝血物质前5、亚急性/慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用.6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等肝素治疗禁忌症2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者获得性血友病A(AH）非血友病患者体内自发性产生针对FVIII的特异性自身免疫性抗体，中和或灭活FⅧ活性，引起FⅧ水平降低，导致临床严重，甚至威胁生命的出血。发病率约1.1～1.35/105年，男：女发病率45%：55%可见于任何年龄（2~89岁），多成年发病（50~80岁），儿童期少见。手臂皮下血肿性别：女性年龄：60岁无明显基础疾病FVIII:C：16%抗体滴度：10BU获得性血友病典型病例严重的皮下血肿危及生命的腹腔出血和腹膜后出血男性，74岁，胃癌，FVIII1.4%，抗体19BU获得性血友病肝素治疗几点原则1、严格掌握适应症和禁忌症2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化5、临床常以APTT(正常值40±5S)和CT为监护指标,以使前者延长60-100%,后者30分为最适剂量肝素用法与用量用法用量微剂量小剂量中剂量大剂量超剂量10~25mg/d50~120mg/d121~300mg/d300mg/d500mg/d肝素的用法与用量▲小剂量肝素应用（1~2.5万U/d）是当前DIC治疗新观点50~100U/h，可间歇静脉给药或静点●可较长时间给药●可防止输液过多和出血的副作用●不需实验室监测●对内外科疾病并发的DIC效果好▲近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250~750U，q6h，试管法凝血时间20分则停药▲有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量▲低分子量肝素（分子量10000）抗凝作用弱而抗栓作用强（抗Fxa为主），用于预防和治疗慢性或代偿性DIC（75U/Kg.d)；急性或爆发性DIC因已有大量凝血酶形成，仍选普通肝素（抗FII为主）如何判定肝素疗效？项目有效判定出血倾向和一般情况FiBPLTFDPPTFPAATIII改善较治疗前↑400mg/L较治疗前↑50×109/L较治疗前↓1/4较治疗前缩短5S以上转为正常回升停用肝素指征▲诱发DIC的原发病已控制或缓解▲临床上明显好转▲PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升▲凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟▲出现肝素过量的症状\体征及实验室检查异常DIC•微血栓形成的临床征象，无明显凝血指标异常•慢性DIC可能区分高凝期、低凝期及纤溶期高凝期•出血倾向•凝血因子缺乏而APTT、PT延长，Fib降低•PLT下降低凝期•出血倾向•Fib降低，D-D、FDP升高，TT延长纤溶期