乳腺疾病的超声诊断与鉴别

乳腺疾病的超声诊断解剖与生理•成年女性的乳腺位于胸前2—6肋软骨前,正常乳房每侧包括15~~20个腺叶,每一个腺叶又分为许多小叶,每个小叶由10~~15个腺泡组成。其中还有导管，脂肪及纤维组织。由浅至深层，依次为：皮肤，浅筋膜浅层,皮下脂肪，腺体，浅筋膜深层，胸大肌，肋骨及肋间肌。•乳房的血管分布•内侧由乳房内动脉供血，发自锁骨下动脉。•外侧由腋动脉供血•同时有同名静脉伴行•乳房的淋巴回流:集中汇合于腋窝，然后至锁骨下群。•乳腺的生理作用由青春期、性成熟期、妊娠期、哺乳期及老年萎缩期五个阶段组成。仪器与方法•用线阵式高频探头7.5-10MHz，直接放在乳房上进行检查。检查的次序是：先在乳头上方检查乳腺腺体层的厚度（此处腺体层最厚处。其次在乳头上作扫查，注意乳头下主导管内径，分支等。然后再从外上、外下、内上及内下四个象限依次进行纵切，横切及斜切扫查，次序由操作者自行确定，但必须扫查到乳房的全部，不可遗漏。本方法，灵活、方便、迅速获得超声图像。凡有高频探头的超声诊断仪，均用本法进正常的声像图•腺体层呈中强回声夹杂有中低回声，排列比较整齐，层次结构清晰.•超声断面图显示乳房由浅至深为：皮肤皮下脂肪腺体胸大肌肋骨成熟期乳腺正常乳腺Cooper韧带回声正常乳头回声泌乳期乳腺老年萎缩期乳腺病理声像图•乳腺疾病适应症•１．乳腺炎：急性，慢性，脓肿．•２．乳腺增生病:小叶增生，囊性增生，腺病．•３．导管扩张症：导管扩张，囊肿•４．良性肿瘤：纤维肿瘤，囊内瘤，脂肪瘤．•５．恶性肿瘤：乳腺癌，特殊乳腺癌，其他•恶性肿瘤（肉瘤，淋巴瘤，黑色素瘤）．一、乳腺炎症•（一）病因、病理与临床表现•1、病因：为金黄色葡萄球菌感染所致•2、病理：急性炎症（炎性肿块）－坏死液化－脓液吸收－纤维组织增生－慢性炎症（包块）•3、临床表现：•（1）好发于哺乳期妇女，特别是初产妇。•（2）寒战、高热、血象升高、患侧乳房的红、肿、热、痛及周围淋巴结的肿大。•（3）经久不愈则形成慢性炎性肿块。•（二）声像图特点：•1、乳腺腺体组织内探及形态不规则的实性回声团，边界尚清，无包膜。其内部回声不均质，可见偏低回声为主。•2、包块液化坏死后，可见形态不规则的液性暗区，其内可见细小点状增强回声。后壁可有或无回声增强。周边见实性不规则的偏低回声。•3、脓液吸收后，纤维组织增生，表现为患处组织回声增强，可见形态不规则的实性不均质包块回声，其内可见点、片状强回声。•4、CDFI:肿块周边及内部呈点状散在血流信号。•（三）鉴别诊断•1、乳腺囊肿：后者无典型的炎症的临床表现；囊肿形态规则，壁光滑，囊液清晰，后壁回声增强明显。•2、乳腺导管扩张症：好发于乳晕周围区。•3、乳腺增生症：无典型的炎症的临床表现；与月经周期改变有关。•4、乳腺癌：无典型的炎症的临床表现；肿块形态不规则，向周围组织呈锯齿样或蟹足样浸润；局部皮肤呈橘皮样改变和乳头内陷。二、乳腺增生症•（一）病因：卵巢功能紊乱•（二）病理：卵巢功能紊乱－黄体素分泌减少、雌激素分泌增加－乳腺导管及小叶上皮随月经来潮的周期而发生增生及复原。•（三）临床表现：月经来潮前3～4d，乳房一侧或双侧出现间歇性胀痛，逐渐加剧，扪之有多个大小不等的结节，有压痛。月经后，症状立即减轻或消失。本病有自限性，一般3年后症状好转或自愈。•（四）、声像图特点：1.二维图像表现(1)小叶增生型表现为双乳腺体层增厚,回声减低,内部见多个大小不等条索状或圆形低回声区,边界不清,可互相融合,可伴有导管扩张.(2)纤维腺病型表现为增生小叶及腺泡形成的低回声区被增生的结缔组织形成的中强回声带分隔成蜂窝状结构,此型最常见,以往有人称之为纤维囊性增生.(3)纤维化型表现为腺体层不厚,回声增强,结构致密,无明显结节.此型常见于病程较长,40岁以上的妇女.2.彩色多普勒表现小叶增生型和纤维腺病型的腺体血流信号可正常和增加,而纤维化的血流信号减少.纤维囊性增生小叶增生纤维增生三、乳腺囊肿•（一）、病因：乳腺管阻塞。•（二）、病理：乳腺管阻塞，继之扩大，呈囊性扩张。•乳腺囊肿一般分为单纯性囊肿.乳头状囊肿.和乳汁渚留囊肿•（三）、临床表现：无特殊表现。•二维图像表现1)单纯性囊肿可发生于乳腺腺体层的任何部位,一般乳头下方多见.病灶为形态规整的无回声区,成圆形和椭圆形,一般大小2~6mm不等,囊肿后方的腺体层回声增强.•2)乳头状囊肿是指乳腺导管的囊性扩张.在乳腺的腺体层内探及多个直径为1~2cm的无回声.其内壁上的乳头状突起在囊肿较小时很难用超声发现.•3)乳汁渚留囊肿多由乳腺炎引起.期声像图可有两种表现.一类是乳晕区主导管扩张.另一类是末梢小导管扩张形成的小囊肿.•2.彩色多普勒及频谱多普勒乳腺囊肿内部无血流信号.壁上可有点状或棒状血流.是周围腺体的供血血管.四、乳腺导管扩张症•（一）、病因：尚不十分清楚。•（二）、病理：乳晕周围的导管阻塞－引流不畅、停滞－乳腺导管扩张－导管周围出现无菌性炎症。•（三）、临床表现：•1、多见于中年妇女，往往有哺乳困难史。•2、乳晕处曾有过急性炎症，消退后反复发作。•3、乳晕处可扪及硬结，有粘连，反复溢液，长期存在可达数月至数年。•（四）、声像图特点：1、乳晕下导管扩张，形成低回声区，呈不规则、透声性差、后方回声不增强，而往往轻度衰减。•正常乳腺主导管一般小于0.2cm•主导管增粗大于0.3cm时，可考虑导管扩张2、CDFI：示低回声区内多见点状血流信号，检出率达100％，血流信号多位于病灶的中心处。血流速度峰值（PSV）在17cm/s左右，阻力指数（RI）0.70。•（五）、鉴别诊断：1、急性发作期应与急性乳腺炎、乳腺脓肿鉴别（参考乳腺炎部分）。2、乳腺纤维瘤：可活动、无炎症、可发生在任何部位。3、乳腺癌：无急性炎症史，多位于外上象限，逐渐增大，并无反复发作。五、乳腺纤维瘤•（一）、病因：与女性雌激素过多刺激有关。•（二）、病理：肿瘤常有完整的包膜，腺泡成分较多者，呈浅红色，质地较软，纤维组织较多者，质地较硬。病程长者，可有钙化。根据增生的结缔组织、导管和腺泡结构的相互关系，病理上分型：1、管内型纤维瘤；2、周围型纤维瘤；3、混合型纤维瘤。•（三）、临床表现：1、多见于中青年妇女，以20～39岁多见，约占乳腺肿瘤的10％。2、单发多见，常见于乳房的外上象限。3、肿瘤边界光滑，呈圆形，活动度大，质地坚韧。•（四）、声像图特点：(1)多为低回声,病灶回声均匀;(2)形态规整,多为椭圆形,长轴与乳腺腺体平面方向平行:(3)边界清晰,多为完整包膜;(4)部分包膜回声较强时,可有典型的侧方声影;(5)病灶后方的腺体回声多数正常,少数回声增强;与皮肤及周围组织无粘连;(6)探头加压时可由一定程度的压缩(前后径减小)（7）CDFI示：多数为无血流或少血流型。（五）、鉴别诊断：1、乳腺癌：不光滑，边界不整，内回声不均，有浸润现象。2、乳腺囊肿：为无回声区，后壁回声增强。3、乳腺导管扩张症：参考前面所述。六、叶状囊肉瘤•临床资料：肿瘤体积巨大，直径达10～15cm，又称巨大腺纤维瘤。国内少见，约占良性肿瘤的2％。•声像图特点：1.肿瘤巨大，但边界光滑、完整，常呈分叶状。2.内部呈均质低回声，近似无回声暗区。3.部分囊样变时，呈无回声或混合回声区。•鉴别诊断：1.乳腺囊肿：体积小，内部为均质的无回声区。2.乳腺纤维腺瘤：肿块小、质硬、可活动。3.乳腺癌：不规则、有浸润、发展快。七、脂膜炎及肉芽组织•脂膜炎为乳房皮下脂肪层炎症，超声显示为不规则的中强回声区，后方略有声影。本病在真皮层下有中强回声，如脂肪液化，则呈无回声区，也可形成囊肿。肉芽组织的超声图像与脂膜炎类似。八、乳房内异物•可以显示普通X线检查所不能显示的乳房内异物。根据异物的声阻抗不同，声像图改变也各异，应根据具体情况进行分析。九、乳腺结核•乳腺结核约占乳腺疾病的1％，多为血行传播，原发于肺或肠系膜淋巴结结核。病人多为已婚的青壮年妇女，病程长、进展慢，早期形成结节，不易与乳腺癌鉴别。软化后，形成脓疡甚至溃疡、窦道。•超声声像图：图像本身无特异性，需结合临床作出诊断与鉴别。十、乳腺乳头状瘤•本病又称为导管内乳头状瘤或囊内瘤，多发生与40～50岁妇女。肿瘤常发生于乳晕下方的较大输乳管内，单发多见。其主要临床表现为：1.无痛性血性溢液，为鲜红色或棕褐色；2.部分病人乳晕下可扪及肿块，呈圆形，质软，可活动，直径小于1cm。3.溢液细胞学检查可找到瘤细胞。4.乳腺导管造影可见充盈缺损区。•超声显示：乳晕下导管内可见中强回声团，呈砂粒样改变，近端导管扩张。•鉴别诊断：乳腺囊肿。乳腺导管扩张症及乳头状癌。十一、乳腺癌•乳腺癌是发生在乳腺导管上皮及末梢导管上皮的恶性肿瘤。女性多见，在女性恶性肿瘤中占第二位。•临床表现：早期多无任何症状。最初仅表现位一侧乳房无痛性肿块，质硬，边界不清，多为单发，可以被推动。随癌瘤逐渐长大，可浸入筋膜或库柏韧带，肿块处皮肤出现橘皮样改变或乳头内陷。可以出现周围淋巴结的肿大和远处转移的症状。（一）声像图特点1.肿瘤边界不整，凹凸不平，无包膜，边界呈锯齿状或蟹足状，界限往往不清。2.内部多呈的回声、实性衰减暗区，分布不均，少数呈等回声或强回声。3.肿瘤后壁回声减低或消失。4.肿瘤后方回声亦呈衰减暗区。5.肿瘤向组织或皮肤呈蟹足样浸润。6.肿瘤中心有液化坏死时，可见低回声或无回声暗区。7.CDFI肿瘤内血流信号增多，并有新生血管及动静脉瘘形成，PSV20cm/s，RI0.70。患者,女,53岁,发现左侧乳腺包块半月,无疼痛.体检:左侧乳腺外上象限触及花生米大结节,质硬,活动欠佳,无压痛（二）各种类型乳腺癌的声像图•乳腺癌的超声图像，依赖于病理及组织学而定。以细胞成分为主者，超声显示透声性好；以纤维组织为主者，则透声性差。1.乳头状导管癌：在乳腺的中心导管内，可见癌组织充满管腔，癌累及导管范围广，呈中心性散在分布。可挤出黏液、血液、粘稠状物。超声显示：常位于导管内呈中低回声区，有蟹足样浸润，后壁常呈衰减暗区。2.髓样癌：体积一般较大，直径可达4~6cm，圆球形，界限清楚，质地较软，多位于乳房的深部。后期或与皮肤粘连，早期容易发生转移。肿物大而质软，易坏死而破溃。超声显示：肿物直径较大，常达4～6cm，圆球形，边界比较光滑，内部呈等回声或部分无回声区。有时亦可见散在不均的光点伴无回声区，后方回声一般不衰减，如后方衰减，则恶性程度较大。3.硬癌:为乳腺中较常见的一种,占70%以上.硬癌的癌细胞少,大多为纤维组织,癌体小而坚硬,恶性程度高，早期发生远处转移。超声显示：内部及后部回声明显衰减呈衰减暗区，是其一大特点。同时边界不整，境界不清。4.其他乳癌单纯癌、腺癌、粘液癌等。（三）乳腺良、恶性病变鉴别点良性恶性边缘及轮廓整齐、光滑、多有侧方声影不整、粗糙、侧方声影罕见包膜有无内部回声无回声或均质低回声分布不均、呈实性衰减后壁回声整齐、增强、清晰不整、减弱、不清肿物后回声正常或增强多有衰减皮肤或组织浸润无有纵横比11乳腺良恶性肿瘤的彩超鉴别要点•恶性肿瘤多为血供丰富,分布紊乱,显示穿支血管(从周边进入内部),RI0.7。但小乳癌.合并坏死或硬化明显的恶性肿瘤内部无或少许血流.•良性肿瘤常表现为周边血流,无穿支血管,内部少量分布规则的血流,RI0.7.•对良恶性肿物的鉴别内部血流较周边的更有意义•需注意炎性包块血供可较为丰富微小钙化的判断及其临床意义•恶性钙化:典型恶性钙化常表现为微小钙化(针尖样钙化),后方无声影,呈簇状分布.但超声发现微小钙化无论从大小还是从数量上都明显不及钼靶X线摄像.•良性钙化:粗大的斑块状或角状钙化伴后方声影十二、乳腺畸形•临床常见的有副乳、乳房肥大症。为先天发育异常和患者体内激素水平异常所致。•副乳分为完全型和不完全型。本章重点•乳腺的基本解剖•急性乳腺炎的超声特点•乳腺小叶增生的临床特点及超声诊断要点•乳腺纤维瘤的超声诊断要点•乳腺癌的超声诊断要点•乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断附：男性乳腺发育•男性乳腺发育（mammaryhyperrophyof