癌痛患者护理操作流程

癌痛患者护理操作流程浙江省仙居县人民医院王雪仙概念•疼痛是肿瘤的常见症状,据统计,肿瘤早期约有30%的病人发生疼痛,在进展期则有70％~80%病人发生疼痛,疼痛的发生主要是肿瘤细胞浸润、压迫牵拉正常组织或肿瘤局部炎症、破溃等所致。•疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感受。•人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求－我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。•无痛简单的说就是：无痛休息无痛活动无痛睡眠实施镇痛癌痛患者护理操作流程Title评估观察记录健康教育随访疼痛治疗的第一步评估•在对癌痛控制过程中，疼痛的评估是第一个重要环节。护士不仅要客观地判断疼痛是否存在，还要确定疼痛的程度;在用药前护士必须根据疼痛特点做出准确的判断，采取相应的措施，才能有效地减轻患者的痛苦。疼痛患者入院后，护士要评估疼痛的一般情况（疼痛的程度、部位、性质、发作情况及并发症）、对患者功能活动的影响、心理情绪的影响，以及评估患者对疼痛治疗的态度和治疗依从性，评估社会家庭支持系统在疼痛治疗控制中的作用。•一、常规评估原则：指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应在入院后8h内完成。•二、量化评估原则•1、数字分级法（NRS）•2、面部表情疼痛评分量表法•3、主诉疼痛程度分级法（VRS）•三、全面评估原则：指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，应在患者入院后8小时内进行首次全面评估。•四、动态评估原则；指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。疼痛评估对象•对所有病人进行疼痛筛查•对发现存在疼痛的病人进行进一步评估•1、强度•2、时间变化•3、部位•4、性质•5、伴随症状•6、加重＆缓解•7、治疗＆效果•8、情感、行为、认知和社会文化因素疼痛评估要素疼痛评估（强度）-主观：-客观：主观疼痛评估适用于具有交流能力的患者视觉模拟评分法数字评分法√脸谱法√词语描述法基于个体需求在整个住院过程中使用同一种工具无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度1-3中度4-6重度7-10012345678910数字评分法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位-①很愉快的笑脸；②微微笑的脸；③有些不舒服；-④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼泪大哭。建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。面部表情疼痛分级量表（脸谱法）无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛功能活动评分法FAS•主要适用于急性疼痛评估•评估在深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功能活动的影响•评分标准：A-未受限：功能活动未因疼痛受限B-轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限C-重度受限：功能活动因疼痛而严重受限客观的疼痛评估•翻身：轻松地翻过去-A因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-B病人因为剧烈疼痛无法翻身-C•咳嗽：轻松地咳嗽-A因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成-B因为疼痛，咳嗽无法进行-C悬挂疼痛评分量表和GPM-Ward标志第二步实施镇痛护士该做什么？WHO三阶梯镇痛五大原则1.口服首选；2.按时而非按需（prn）给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药－剂量滴定方法；5.注意具体细节－副作用防治。疼痛治疗的现代观念口服首选按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂按阶梯给药剂量个体化注意具体细节关注危险因素WHO三阶梯止痛治疗原则口服给药的好处•简单、经济、易于接受•稳定的血药浓度•与静脉注射同样有效•更易于控制和更有自主性•不易成瘾及产生耐药按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天）个体化给药四个步骤（TIME原则）Tititrate确定初始剂量：口服吗啡控释片30～60mg/dIncrease增加每日剂量:50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后）Manage处理爆发性疼痛（即释吗啡：总体剂量的10％～20％）Elevate提高单次剂量，而非增加用药次数（少数q8h或q48h）按阶梯给药•不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物。•选择镇痛应从低向高级顺序提高，如：第一阶梯，第二阶梯，第三阶梯•第一二阶梯用药有“天花板效应”•以吗啡为代表的第三阶梯药物无“天花板效应强阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药：吗啡非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药,阿司匹林弱阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物。代表药：可待因中度三阶梯镇痛方案轻度重度奥施康定®:采用独特的“ACROCONTIN™”控释技术Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奥施康定®羟考酮OxycodoneAcroContinTM快速起效持续起效+奥施康定特点•速效+长效：30分钟起效，持续12小时•剂量滴定方便，2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制•血药浓度平稳，需要处理的爆发痛处理少,不良反应少•从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药•有效控制神经病理性疼痛，解决顽固性神经痛治疗的难题注意细节•对用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。•目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。非药物：心理支持选择舒适体位分散注意力物理疗法第三步观察记录药物疗效、不良反应再次评估，使用《疼痛护理单》阿片类副作用消化系统:恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效应,其余均可短期耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。•恶心、呕吐–发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在3-5天缓解1（稳定患者情绪需要坚持）–引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移应先排除–预防措施2:初用阿片类药物的第1周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安10-20mg预防可以减少发生率治疗：用胃复安;或氟哌啶醇片(2mg/片)1mgBid(有效缓解恶心、呕吐);必要时用加用地塞米松或安定或司琼类止吐药．阿片药物的不良反应大致相同,如果积极处理都能缓解.便秘预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大便软化剂（麻仁软胶囊2片Bid）治疗：3天未解大便者：(刺激性泻药-番泻叶2-5g泡茶服)或车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用(如番泻叶加麻仁软胶囊)；必要时灌肠。保持2-3天有大便呼吸抑制处理：由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理:纳洛酮0.4mg+NS10mliv0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml静滴，呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。第四步健康教育如何到位？健康教育（一）让患者及其家属明确：疼痛是可以缓解，不要忍痛与医生和护士进行交流对于实现关怀的目标至关重要配合医务人员评估疼痛情况，接受医务人员推荐的止痛方法止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频次健康教育（二）阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导服用阿片类药物有可能出现的不良反应，告知预防措施药物需在家中妥善保管使用吗啡治疗癌痛成瘾的担心1.针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使用容易成瘾，故不推荐使用2.缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期口服使用安全，WHO推荐口服首选，癌痛治疗金标准两者有本质的区别癌痛一览表病区公共区域的癌痛规范化治疗醒目宣教栏借助入院告知、健康宣教等护理措施开展癌痛患者的个案宣教工作专职护士讲解、多媒体动画播放等形式开展患者集中宣教活动第四步患者随访如何落实？出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内的电话随访率）患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次尽可能在24小时之内控制疼痛目标1234