头颈部肿瘤放疗的护理

头颈部肿瘤放疗的护理目录概述放疗前护理放疗中护理放疗后护理0103020401概述一、头颈部肿瘤概述头颈部肿瘤是指发生在人体锁骨水平以上，颅腔以外各组织器官的肿瘤。头颈部肿瘤是世界范围内第六大常见恶性肿瘤，其中90%以上为鳞状细胞癌。烟和酗酒为头颈部鳞癌（HNSCC）的常见因素，人乳头瘤病毒（HPV）感染也与口咽癌发病密切相关。HPV+的患者预后显著优于HPV-患者（死亡风险降低28-80%）局部晚期HNSCC仍有30-60%局部复发，20%远处转移，复发转移性HNSCC中位总生存为6-10个月。VersionI.2018NCCNHeadandNeckCancersguideline一、头颈部肿瘤概述2018CSCO指南HNSCC系统治疗原则：系统治疗坚持个体化的原则。局部晚期HNSCC同步放化疗，首选同步顺铂加放疗。含铂方案的诱导化疗序贯放疗可以使用，但是总生存（OS）没有提高，并且诱导化疗后放疗时应用每三周方案的大剂量顺铂毒性增加，不推荐应用。可选择顺铂或西妥昔单抗（EGFR)每周疗法或单纯放疗。免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）在头颈部肿瘤治疗中进展显著，本指南推荐国内头颈部肿瘤患者积极参与到免疫检查点抑制剂等新药的临床试验中，以更快促进这些新药在中国的批准及应用，从而改善我国头颈部肿瘤患者的生存情况。VersionI.2018NCCNHeadandNeckCancersguideline一、头颈部肿瘤概述头颈部集中了众多的重要器官，控制着重要的生理功能，有较多的肌肉、骨骼、血管和神经集中在这一狭小的空间内，加之各器官部位相互交错，限制了扩大切除手术的应用，通过放疗，可以提高局部控制率，部分肿瘤可得到满意的治愈率，同时可以保留部分器官功能。放疗在杀灭肿瘤细胞的同时，也会对肿瘤附近的正常细胞组织造成一定程度的损伤，会出现不同的放疗反应。02放疗前的护理二、放疗前的护理心理护理•介绍放疗相关知识，减轻患者恐惧心理。•讲解放疗流程，减轻焦虑心理。身体准备•治疗牙疾，拔牙后需待牙床愈合后再行放疗。•必要时行气切，金属气管套管更换为塑料材质套管。•头部放疗定位前剪短头发。•定位时摘除假牙，去除金属牙套。•定位后尽量保持体重不变。全身情况•戒烟酒。•纠正贫血、脱水、电解质紊乱等。•控制感染。03放疗中的护理三、放疗中的护理放射性脑反应放射性眼损伤放射性鼻损伤放射性口腔黏膜损伤张口困难和颈部强直放射性喉头水肿放射性面颈部水肿放射性皮肤损伤放射性骨髓抑制心理护理三、放疗中的护理脑肿瘤压迫症状：•压迫脑干则出现呼吸抑制。•压迫小脑则导致共济失调。•压迫大脑，可造成感觉、视觉、语言、躯体运动等功能障碍，主要表现为痛觉异常、下肢活动障碍、失语症、偏盲、复视等症状。放射性脑反应：脑水肿，颅内压升高，头痛、恶心、呕吐。颅内压增高症状：头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿。护理措施：脱水利尿，降低颅内压，卧床休息，密切观察病情。三、放疗中的护理癫痫发作：大脑神经元出现异常、过度放电。癫痫发作时的护理：•注意安全，防止外伤。•保持呼吸道通畅。•严密观察患者神志、瞳孔、生命体征变化。•按医嘱用药，观察病情变化和药物反应。注意事项：•保护舌头应抢在患者出现先兆症状前，将一块包有纱布的压舌板放在患者的上、下磨牙之间，以防阵挛期将舌头咬破。•如果发现患者有先兆症状时，应迅速让患者平卧床上，或就近躺在平整的地方。•患者强直期头多过度后仰，下颌过张，可造成颈椎压缩性骨折，或下颌脱臼，阵挛期患者四肢肌肉收缩，易造成关节脱臼和四肢擦伤。•癫痫大发作时呼吸道分泌物较多，易造成呼吸道阻塞或吸入性肺炎。三、放疗中的护理放射性脑反应放射性眼损伤放射性鼻损伤放射性口腔黏膜损伤张口困难和颈部强直放射性喉头水肿放射性面颈部水肿放射性皮肤损伤放射性骨髓抑制心理护理放射性眼损伤：早期损伤包括眼睑发红、水肿、结膜充血、结膜下水肿、角膜炎、及眼内异物感；晚期损伤主要为白内障、甚至失明。RTOG急性放射性眼损伤分级标准：0级：无变化1级：轻度黏膜炎，有或无巩膜出血∕泪液增多2级：轻度黏膜炎伴或不伴角膜炎，需激素和∕或抗生素治疗∕干眼，需用人工泪液∕虹膜炎，畏光3级：严重角膜炎伴角膜溃疡∕视敏度或视野有客观性的减退∕急性青光眼∕全眼球炎4级：失明（同侧或对侧）护理措施：指导患者外出时戴墨镜、遮阳帽等，防止强光刺激。每日清洁双手后用生理盐水清洗双眼，局部用红霉素眼膏、氯霉素眼药水滴眼。室内光线调暗，注意眼部休息，防止视觉疲劳。进食护眼食品：胡萝卜、蛋黄、海带、玉米、菠菜、猕猴桃、枸杞、猪肝、奶类、大豆、粗粮、杂豆、深色绿叶菜、杏仁、沙丁鱼、黑巧克力等。三、放疗中的护理三、放疗中的护理放射性脑反应放射性眼损伤放射性鼻损伤放射性口腔黏膜损伤张口困难和颈部强直放射性喉头水肿放射性面颈部水肿放射性皮肤损伤放射性骨髓抑制心理护理放射性鼻损伤：充血水肿引起鼻塞，流鼻涕量多，甚至流鼻血。鼻腔冲洗：去除鼻腔鼻窦分泌物；减少病原微生物的附着；提高鼻腔黏膜纤毛运动；控制炎性介质，减轻鼻黏膜肿胀，改善鼻腔通气。注意事项：•冲洗液从一侧鼻腔冲进去，头稍稍倾斜，让液体从另一个鼻腔流出，两侧鼻腔交替进行。如果液体不能从对侧流出，不要试图用力挤压洗鼻器，这样容易引起耳痛。•冲洗过程中避免剧烈擤鼻涕、说话、大笑，冲洗完成后也不要立刻擤鼻涕。•如果鼻堵，先冲洗鼻堵一侧，冲通以后再冲另一侧，鼻炎和鼻出血期间禁忌冲洗。三、放疗中的护理鼻出血护理措施：•鼻腔冲洗，保持局部清洁。•少量出血者，可用盐水清洗鼻腔后，用1%麻黄素及0.25%氯霉素眼液滴鼻•中量出血，可用1%麻黄素、1%肾上腺素浸润纱条或凡士林油纱条行后鼻孔堵塞止血。•大出血，应立即让患者平卧，头偏向一侧，嘱患者及时将血吐出，防止凝固窒息，并紧急报告医生予以止血，同时观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，还可鼻上部置冰袋或用手指压住颈外动脉止血。三、放疗中的护理三、放疗中的护理放射性脑反应放射性眼损伤放射性鼻损伤放射性口腔黏膜损伤张口困难和颈部强直放射性喉头水肿放射性面颈部水肿放射性皮肤损伤放射性骨髓抑制心理护理放射性口腔黏膜损伤：放疗后1-2周，口干、咽痛、充血、糜烂、溃疡，常伴味觉改变。RTOG急性放射性口腔粘膜损伤分级标准：0级：无变化1级：充血∕可有轻度疼痛，无需镇痛药2级：片状黏膜炎，或有炎性血清血液分泌物∕或有中度疼痛，需镇痛药物3级：融合的纤维性黏膜炎∕可伴重度疼痛，需麻醉药4级：溃疡，出血，坏死•护理措施：餐后睡前漱口，使用软毛刷、含氟牙膏刷牙。禁烟酒、强冷热及辛辣刺激性食物。遵嘱使用漱口液，保持口腔卫生，疼痛时可遵嘱给予利多卡因止疼漱口水或贝复剂等药物，进食困难者，遵嘱鼻饲或静脉营养。三、放疗中的护理三、放疗中的护理放射性脑反应放射性眼损伤放射性鼻损伤放射性口腔黏膜损伤张口困难和颈部强直放射性喉头水肿放射性面颈部水肿放射性皮肤损伤放射性骨髓抑制心理护理张口困难和颈部强直：由于颞颌关节及咀嚼肌、颈部肌群受到射线影响，可发生退行性变和纤维化，肌肉萎缩、关节硬化，致使颞颌关节功能障碍出现张口困难，颈部肌群纤维化出现转头困难。SOMA张口困难标准：Ⅰ级：张口受限，门齿距2.0-3.0cmⅡ级：进干食困难，门齿距1.1-2.0cmⅢ级：进软食困难，门齿距0.5-1.0cmⅣ级：门齿距＜0.5cm护理措施：功能锻炼三、放疗中的护理功能锻炼：•第一节：叩齿运动，最大程度张口、闭合，同时配以听宫、听会、翳风穴位按摩。•第二节：咀嚼运动，口唇闭合，上下臼齿对合，用力咬合，同时配以颊车穴位按摩。•第三节：磨牙运动，上下门齿交替侧向和前伸。•第四节：转头运动，头部左右旋转，配以天容、天窗、完骨穴位按摩。三、放疗中的护理三、放疗中的护理放射性脑反应放射性眼损伤放射性鼻损伤放射性口腔黏膜损伤张口困难和颈部强直放射性喉头水肿放射性面颈部水肿放射性皮肤损伤放射性骨髓抑制心理护理放射性喉头水肿：声音嘶哑、咽部疼痛，重者呼吸困难或窒息。三凹征（threeconcavesign），指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。护理措施：保持呼吸道通畅，遵嘱给予氧气吸入，静脉脱水激素治疗，必要时行气管切开术。三、放疗中的护理气切护理：•切口敷料及周围皮肤保持干燥、清洁，按无菌操作要求每日更换套管下切口敷料至少2次以保持其干燥，防止感染。每日清洁内套管2次，防止痰痂阻塞呼吸道。•套管口盖双层湿润的盐水纱布，防止灰尘及异物吸入，并可改善空气湿度。•套管系带松紧适宜，以放入一指为宜，结扎要牢固，防止外套管脱出。•鼓励病人咳嗽，痰液粘稠者，遵医嘱给予雾化吸入或糜蛋白酶或氨溴索套管内滴入，防止痰痂形成。三、放疗中的护理三、放疗中的护理放射性脑反应放射性眼损伤放射性鼻损伤放射性口腔黏膜损伤张口困难和颈部强直放射性喉头水肿放射性面颈部水肿放射性皮肤损伤放射性骨髓抑制心理护理放射性面颈部水肿：由于面颈部组织受照射后淋巴回流不畅，深部毛细血管水肿闭塞，微循环受阻引起面部、颌下部、颈部水肿。护理措施：一般不需特殊处理，放射后4-6个月可自行消退，若水肿较重并诱发感染，引起急性蜂窝织炎时则应积极处理，最好静脉给予大剂量抗菌素。重症时同时给与消水肿药，激素口腔清洁剂及对症处理。三、放疗中的护理三、放疗中的护理放射性脑反应放射性眼损伤放射性鼻损伤放射性口腔黏膜损伤张口困难和颈部强直放射性喉头水肿放射性面颈部水肿放射性皮肤损伤放射性骨髓抑制心理护理放射性皮肤损伤：放疗20Gy会出现皮肤反应，皮肤发红、瘙痒、灼痛为首发症状。RTOG急性放射性损伤分级标准：三、放疗中的护理分级皮肤反应0级无变化1级滤泡样暗红色红斑，干性脱皮或脱发，出汗减少2级触痛性或鲜红色斑，皮肤皱褶处有片状湿性脱皮，或中度水肿3级皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿4级溃疡、出血、坏死皮肤护理：•穿纯棉柔软宽松、吸汗性强的内衣，衣领柔软或低领开衫，减少皮肤摩擦刺激。•用温水软毛巾温和清洗。•禁用刺激性强的肥皂、酒精、碘酒、胶布等对皮肤有刺激的物质，避免冷热敷，防暴晒、避免损伤；禁搔抓、穿刺。•保持局部清洁干燥，遵嘱外用皮肤保护剂。•男性患者，每日用电动剃须刀，剃除胡须，禁止使用刀片，避免划伤皮肤，伤口迁延不愈，导致感染蔓延。•瘙痒时不能用手抓挠，预防感染。极少数病例颈部出现大面积脓性分泌物，遵嘱用药，禁止应用敷料外敷，需暴露创面。三、放疗中的护理三、放疗中的护理放射性脑反应放射性眼损伤放射性鼻损伤放射性口腔黏膜损伤张口困难和颈部强直放射性喉头水肿放射性面颈部水肿放射性皮肤损伤放射性骨髓抑制心理护理放射性骨髓抑制：脊髓位于受照射肿瘤区的后方。受照后的脊髓，骨髓造血细胞增殖、分裂、生长成熟受到影响，导致不同程度的骨髓抑制。骨髓抑制分级：三、放疗中的护理项目01234血红蛋白（g/L）≥110100-9594-8079-6565白细胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒细胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板（109/L）≥10099-7575-5049-25＜25护理措施：血象监测：依据每周验血结果，白细胞≤2.0×109∕L，血小板≤70×109∕L，停止放疗，严重者给予保护性隔离。饮食护理：指导患者多食生血食物，如红小豆、红皮花生、大枣、枸杞、豆类、鱼、肉、阿胶、猪肝、猪蹄等。注意饮食卫生，预防腹泻。病情观察：观察患者病情变化，有无体温升高、口腔溃疡、腹泻、乏力加重、皮下出血等症状，遵嘱复查血常规。治疗：遵嘱给予升血治疗，观察用药疗效及副反应。生活习惯:勤漱口,保持口腔清洁。勤更换内衣，防止泌尿道感染。减少外出，如需外出应戴口罩，避免到人多的公共场所。