2019HCC介入治疗中的HBV再激活-抗病毒治疗和预防.ppt

HCC介入治疗中的HBV再激活：抗病毒治疗和预防HBV相关HCC:概述HCC是全球第5大常见癌症，第3大常见死亡原因全球约50%的HCC与HBV感染相关在HBV流行地区(东亚，撒哈拉南部非洲),70–80%的HCC与HBV感染相关HCC发病率与HBV流行率在地理上重叠HBV流行率和HCC发病率(每10万人年龄标化率)HBV的流行率(%)男性HCC发病率女性HCC发病率中国5.3–12.037.914.2韩国2.6–5.147.111.4泰国4.6–8.038.617.2美国0.2–0.55.52.0英国1.03.31.7德国0.624.21.5加拿大0.5–1.04.01.4FattovichG,etal.JHepatol2008;48:335-352.WongCH,etal.BiomedicalImagingInterventionJournal2006;2:e7.HBV相关HCC的治疗•针对HCC的治疗—依据BCLC等分期系统推荐的治疗—我国患者接受介入治疗（TACE）居多•针对乙肝的治疗—降低肝切除或射频消融后HCC复发的风险降低肝移植后HCC复发的风险—降低HBV再激活的风险—通过维持肝功能改善总生存率Only10-13%ofpatientspresentwithBCLCstageBatdiagnosisinNorthAmerica,Europe,andChina*ParkJW,etal.ASCO2012abstract#4033BRIDGEStudy*:BCLCStageatdiagnosisbyregion*ParkJW,etal.ASCO2012abstract#4033BRIDGEStudy*:TACEwasthemostfrequentlyusedfirstrecordedHCCtreatmentinNorthAmerica,China,andtheotherAsiancountriesBRIDGEStudy:FirstrecordedHCCtreatmentbyBCLCstatusPalliativecareSherman,etal.ILCA2012BCLC-0(n=602)BCLC-A(n=2957)BCLC-B(n=942)BCLC-C(n=4244)BCLC-D(n=300)Patients,%aaPercentagesarebasedonpercentofpopulationwithknownvalues.PEI/RFA,percutaneousethanolinjection/radiofrequencyablation;TACE,transarterialchemoembolization.TransplantResectionTACEOtherlocoregionaltherapySorafenibOthersystemictherapyRadio-therapyPEI/RFA604020HBV再激活•据估计全球约有20亿人感染乙型肝炎病毒(HBV)–约400万人为慢性乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者•既往感染过HBV的患者易出现病毒再激活•下列情况可导致再激活：–自发性再激活–HIV感染–中止抗病毒治疗–癌症的治疗–其它免疫抑制药物LeeW.NEnglJMed1997;337:1733–1745;HuangY-Hetal.JChinMedAssoc2012;75:359–362.HBV再激活•HBVreactivationmayoccurinHBVinfectedsubjectsundergoingtreatmentforhematologicalmalignanciesaswellassolidtumors•Local（HongKong）perspectives-HBsAg+rateincancerpatients：–General：10%–Non-Hodgkinslymphoma：25%–Hepatocellularcarcinoma：80-85%背景Nakamura,etal.Cancer1996Kumagai,etal.AnnOncol1997HBV再激活定义1慢性HBV感染患者和曾感染过HBV的患者中增加HBV复制2在抗癌治疗期间及之后6个月内，可检测到HBVDNA伴ALT升高3在已知具有非活动性HBsAg携带状态或乙型肝炎已康复的人员中再现活动坏死性炎性肝病4血清ALT水平升高三倍，并超出参考值，或血清ALT绝对值升高至超过100U/L5在HBsAg(–)患者中再现HBsAg或重新检测到血清HBVDNAYeo，etal.JClinOncol2009;27:605–611LokAandMcMahonB.Hepatology2009;50:661–662ChengAetal.Hepatology2003;37:1320–1328Yeo，etal.JClinOncol2004;22:927–934具有HBV再激活风险的患者•HBV患者在免疫抑制治疗或癌症治疗期间易发生再激活•HBsAg(+)患者中HBV再激活最常见•表面上病毒已清除的既往感染患者也可能发生再激活–患者为HBsAg(–)，可以通过抗-HBc(+)或抗HBs(+)进行确定LiuC-Jetal.HepatolIntHBV再激活的结局•血清HBVDNA和/或血清转氨酶无症状升高•黄疸(约10%的患者)•暴发性肝衰竭(约6%的患者)•肝脏相关死亡(约5%的患者)–在HCC患者中，这一比例可能高达30%•肿瘤治疗的药物剂量减少、治疗中断或终止–影响抗癌治疗的效果LiangRetal.HematolOncol1990;8:261–270YeoWetal.AnnOncol2004;15:1661–1666;YeoWetal.JMedVirol2003;70:553–561.按血清学特征再激活风险JHepatol.2012;57:167–18HBsAg(+),抗-HBc(+),HBVDNA(+)HBsAg(+)抗-HBc(+)使用NUC进行早期优先治疗密切监测ALT和HBVDNA。在需要时开始挽救治疗血清状况HBsAg(–),抗-HBc(–),及HBVDNA(–)再激活的风险TACE治疗后的HBV再激活一项回顾性研究•纳入2001年4月-2002年9月，HBsAg(+)的HCC患者146例•83例接受TACE治疗，63例未接受TACE治疗•比较两组HBV再激活等指标JangJW,etal.JHepatol2004;41:427–35.TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究结果：•两组共发生HBV再激活30例，其中TACE组28例（占TACE组33.7%）•未接受TACE组发生HBV再激活2例（3.17%）•TACE组较未接受TACE组，HBV肝炎发生率更高（21.7%vs.1.6%,P=0.001）JangJW,etal.JHepatol2004;41:427–35.TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究结论：•乙肝相关HCC患者接受TACE治疗可使HBV再激活•接受TACE治疗的HBeAg-positivHCC患者应密切监测HBV水平JangJW,etal.JHepatol2004;41:427–35.一项前瞻性研究证实抗病毒治疗的必要性•前瞻、随机、对照研究•纳入2004年1月至2005年2月，乙肝相关HCC患者共76例，均接受TACE治疗•TACE使用表阿霉素、顺铂与碘化油混合栓塞•随机分为抗病毒治疗组与对照组,各38例JangJW,etal.Hepatology2006;43:233–40.TACE治疗后的HBV再激活前瞻性研究结果抗病毒治疗组HBV再激活率低于对照组（P=0.002）JangJW,etal.Hepatology2006;43:233–40.TACE治疗后的HBV再激活前瞻性研究结果对照组基线HBV-DNA水平较高更易发生HBV再激活相关肝炎JangJW,etal.Hepatology2006;43:233–40.TACE治疗后的HBV再激活前瞻性研究结论•在应用TACE治疗的乙肝HCC患者中，优先应用抗病毒治疗可有效减少HBV再激活的发生和肝病相关死亡•基线HBV-DNA水平为TACE后HBV再激活的独立危险因素•对于基线HBV-DNA水平高的患者，更应提早应用抗病毒治疗减少HBV再激活的发生JangJW,etal.Hepatology2006;43:233–40.回顾性研究•共纳入590例乙肝相关HCC患者•2007年8月至2010年11月接受TACE治疗共386例•2009年8月至2010年11月接受切除治疗共204例•其中分别接受抗病毒治疗与未接受抗病毒治疗LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595–604TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究TACE组结果•接受抗病毒治疗66例，未接受抗病毒治疗320例•未接受抗病毒治疗320例中，发生HBV再激活56例（17.5%）•接受抗病毒治疗66例中，发生HBV再激活仅1例（1.5%），两组有显著差异（p＜0.001）LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595–604TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究TACE组肝功变化结果•未接受抗病毒治疗320例中，肝功能恶化26例（8.1%）•接受抗病毒治疗66例中，肝功能恶化1例（1.5%）•肝功能恶化原因与HBV再激活相关LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595–604TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究结论•TACE可导致乙肝相关HCC患者HBV再激活•抗病毒治疗可降低HBV再激活的风险•在TACE治疗组进行抗病毒治疗可减少肝功能损害的风险LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595–604抗病毒治疗可提高乙肝相关HCC生存率KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.一项日本的回顾性队列研究主要观察总体生存率HBV相关HCC的有效治疗(N=82)HCC治疗开始时进行抗病毒治疗(n=35)HCC治疗开始时无抗病毒治疗(n=35)基线特征KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.抗病毒治疗组(N=35)对照(N=35)P年龄,平均，岁58580.812HBVDNA,中位log10拷贝/mL6.25.80.238肿瘤分期，n(%)I或IIIII或IV22(63)13(37)21(60)14(40)0.731HCC治疗，n(%)切除或RFATACE21(60)14(40)14(40)21(60)0.094日本回顾队列研究结果治疗后时间（月）死亡:抗病毒组6例,对照组24例抗病毒治疗对照(无抗病毒治疗)总体生存率(%)0201004080600961201087284601248362488%77%86%48%KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.抗病毒治疗和肿瘤分期为HCC治疗后生存的独立风险因素–抗病毒治疗使生存率提高约60%–晚期肿瘤分期使生存率下降约130%多变量分析变量风险比(95%CI)P抗病毒治疗(接受vs不接受)0.330.13–0.820.017肿瘤分期(III/IVvsI/II)2.341.09–5.020.03日本回顾队列研究结果KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.总结•在我国，乙肝相关HCC患者大部分接受TACE治疗•对于接受TACE治疗的乙肝相关HCC患者，抗病毒治疗可有效减少HBV再激活，并减少其肝功损害的风险•在治疗HCC基础上，抗病毒治疗延长患者生存时间一般资料及病史男性49岁2009年6月诊断HCC患者既往乙肝病史多年乙肝系列：HBsAg3700IU/mL、HBeAg（-）HBVDNA100IU/ml肝功：ALT42IU/mL、AST119IU/mL、TBil23.5umol/L、ALB33.6g/L、PT15.3s、Child-PughA级6分HC